Revisión INFOMED: Manifestaciones digestivas en pacientes con COVID 19

por | 20 Nov, 2021 | Diagnóstico | 0 Comentarios

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El Covid-19 se manifiesta principalmente como una infección pulmonar, con fiebre y síntomas respiratorios, sin embargo, muchos pacientes presentan manifestaciones extrapulmonares, como por ejemplo, gastrointestinales.

Revisamos en INFOMED lo último publicado en el UpToDate al respecto. Hasta 1/3 de los pacientes con Covid-19 presentan manifestaciones gastrointestinales. Probablemente la verdadera incidencia de los síntomas gastrointestinales este subestimada.

En un meta-análisis temprano en la pandemia, con 60 estudios y más de 4.200 pacientes, la prevalencia de síntomas gastrointestinales fue del 17.6%. De estos, los más frecuentes fueron anorexia (26.8%), diarrea (12.5%), nauseas/vómitos (10.2%), y dolor abdominal (9.2%).

Un meta-análisis más tardío en la pandemia, con más de 18 mil pacientes, mostró a la diarrea como síntomas más frecuente (11.5%), seguido de náuseas/ vómitos (6.3%) y dolor abdominal (2.3%).

En los pacientes con Covid-19, con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), internados en Unidad de Cuidados Intensivos (UTI), de presentó diarrea en la admisión hospitalización en 1/3, y náuseas/vómitos en 1/5 de los pacientes.

Una población especial son los pacientes con Covid-19 grave o crítico. Los pacientes con enfermedad crítica, durante su internación, que tiende a ser prolongada, tienen una incidencia de complicaciones gastrointestinales del 74 al 86%.

– Daño hepático agudo 2/3 tienen elevación de transaminasas en algún momento de la internación. Raramente progresa a isquemia hepática. Estudios sugieren que es un marcador pronóstico de gravedad y un predictor de mortalidad.

– Colecistitis aguda Más frecuentemente, alitiásica. En pacientes críticos, el tratamiento inicial es antibióticos y drenaje percutáneo. Si no responden a esto, el tratamiento es la colecistectomía, con una mortalidad perioperatoria casi el 25%. Una edad >70 años, sexo masculino, cáncer, cirugía de urgencia y cirugía mayor son predictores de mortalidad en estos pacientes.

– Pancreatitis aguda Hasta un 4% de los pacientes la desarrollan. El tratamiento es el recomendado en las otras formas de pancreatitis.

– Ileo e intolerancia a la alimentación Presente en el 46-56% de los pacientes de UTI. Causa multifactorial, intervienen los sedantes y opiáceos usados en la sedación, entre otros.

– Suboclusión colónica, similar al síndrome de Ogilvie Distensión gaseosa, sin oclusión colónica distal. También se ha informado colitis isquémica, hemorrágica, infecciosa y microangiopática. El manejo es médico mayormente. Un porcentaje menor de pacientes sufre necrosis y perforación de la pared, con requerimiento de tratamiento quirúrgico.

– Isquemia mesentérica Complicación gastrointestinal más grave en Covid-19 crítico. Hasta 4% de los pacientes. Se requiere alta sospecha clínica, ya que el paciente generalmente está sedado (prestar atención a la intolerancia alimentaria nueva, distensión abdominal, leucocitosis, acidosis metabólica inexplicable y/o aumento del requerimiento de vasopresores.

El diagnóstico es por tomografía computada de abdomen y pelvis, idealmente con contraste endovenoso. Ante la sospecha clínica o radiológica, la indicación es la exploración quirúrgica. En algunos casos está indicada la angiografía. El ileon terminal es el área más comúnmente afectada cuando hay necrosis intestinal.

Las altas dosis de vasopresores, la inestabilidad hemodinámica y las alteraciones metabólicas que alteran el flujo sanguíneo intestinal generan un terreno propicio para el desarrollo de esta complicación.
La mortalidad de estos pacientes es del 40%, con el 92% de las muertes en el post-operatorio inmediato.

Las manifestaciones gastrointestinales pueden ser una manifestación de la enfermedad crítica, además de por causas ligadas al Covid-19 en si.

En un ensayo, compararon 184 pacientes con SDRA asociado al Covid-19, emparejados por antecedentes, factores de riesgo, edad, etcétera con 184 pacientes con SDRA no asociado al Covid-19.

  1. Tasa de complicaciones gastrointestinales fue de 74 versus 37%, más en los pacientes con Covid-19.
  2. Elevación de transaminasas, 55% versus 27% de los pacientes, más en los pacientes con Covid-19.
  3. Ileo, 48 versus 22%, más en los pacientes con Covid-19.
  4. Isquemia intestinal, 4% versus ningún caso, todo en grupo Covid-19.

– El SARS-CoV-2 cuenta con su receptor, ECA-2, en todo el tubo digestivo, por lo que estaría justificado un daño viral directo.
– Se ha detectado ARN del SARS-CoV-2 en las células del tubo digestivo, en estado de replicación.
– En un estudio con 138 pacientes se detecto ARN de SARS-CoV-2 en muestras de materia fecal mediante PCR en casi un 50% de los pacientes. Más del 70% de estos pacientes, tenían hisopado nasal para SARS-CoV-2 negativo, lo que sugiere que la eliminación del ARN viral en materia fecal puede durar más que en la vía aérea (a veces, más de 1 mes).

Está claro que el Covid-19 puede tener manifestaciones digestivas, desde leves hasta potencialmente mortales. Llama la atención como la anorexia y pérdida de peso, tan frecuentes en la práctica diaria, no son la reportadas. En un análisis de casi 18.000 pacientes, estos fueron los síntomas y signos agudos que más persistieron a los 6 meses, en pacientes que cursaron una hospitalización por Covid-19.

 

(1) https://infomed.com.ar/secuelas-gastrointestinales-del-covid/

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