Revisamos INFOMED qué es, cómo se produce, los síntomas, cómo se trata y cómo se previene la intoxicación por monóxido de carbono (CO).
PUNTOS CLAVE
- El monóxido de carbono (CO) es un gas muy tóxico. Puede provocar intoxicaciones graves, e incluso la muerte.
- Cualquier material combustible produce CO cuando se quema en forma incompleta.
- La intoxicación por CO ocurre cuando una persona, o animal, respira demasiado CO, dentro de un lugar cerrado, sin la adecuada ventilación.
- ¿Existe alguna prueba para detectar la intoxicación por CO? Sí, se mide la cantidad de hemoglobina unida al monóxido de carbono, o carboxihemoglobina, a partir de una muestra de sangre venosa.
- Las personas intoxicadas por CO reciben tratamiento en el hospital con oxígeno. La clave del tratamiento es aportar oxígeno de alto flujo.
- Una vez detectado un caso de intoxicación por CO, siempre se debe investigar la fuente de este. Siempre se deben revisar los artefactos del domicilio, principalmente los que utilizan gas.
En Argentina se reportan aproximadamente 40 mil casos, y alrededor de 200-250 muertes por año (1).
En Estados Unidos se reportan 50.000 casos anualmente, siendo la principal causa la inhalación de humo no relacionada con incendios. La mortalidad en este país es del 1-3 %, lo que representa 1000-1300 muertes por año. 2/3 de estas son por envenenamiento de causa intencional (suicidios).
¿Qué es el monóxido de carbono?
El monóxido de carbono (CO) es un gas muy tóxico. Puede provocar intoxicaciones graves, e incluso la muerte.
No tiene olor, color, ni sabor. Tampoco es irritante para los ojos ni la nariz. Es por esto que lo llaman el «asesino invisible» (2).
Su concentración en la atmósfera es < 0.001 %, pero puede ser mayor en áreas urbanas y entornos cerrados. Todas las intoxicaciones por CO son prevenibles.
Las intoxicaciones con CO, en las zonas de clima templado como la nuestra, son frecuentes en los meses de invierno. Esto se debe a que aumenta el uso de distintos métodos para calefaccionar (calefactores, estufas, mecheros, salamandras, etcétera) y se cierran las ventanas y puertas, lo que evita la llegada de aire fresco, así como la salida de los gases tóxicos de la combustión que se acumulan en el interior de las viviendas. En los países en los que no hay estaciones bien diferenciadas, su distribución es a lo largo de todo el año (3). Las intoxicaciones intencionales (intentos de suicidio o suicidios), no tienen una estacionalidad.
¿Cómo se produce el CO?
Cualquier material combustible, tal como nafta, gasoil, petróleo, kerosene, gas natural, madera, carbón y plástico, entre otros, producen CO cuando se queman en forma incompleta, en general en presencia de una concentración insuficiente de oxígeno.
Las fuentes más comunes de CO son los gases de escape de motores a combustión (autos, camiones, grupos electrógenos, motosierras, etcétera), las cocinas a gas, las estufas, salamandras, mecheros, las cocinas a leña, y los sistemas de calefacción, entre otros.
Muchas veces los individuos intoxicados estuvieron en un incendio. En la Ciudad de Buenos Aires, una parte sustancial de las intoxicaciones por CO (80%) son por fallas en los artefactos de gas en el hogar, principalmente el calefón y la cocina. También hay un aumento en el número de casos durante los cortes del suministro eléctrico, por uso no seguro de grupos electrógenos.
¿Cómo se intoxica alguien por CO?
La intoxicación por CO ocurre cuando una persona, o animal, respira demasiado CO, dentro de un lugar cerrado, sin la adecuada ventilación. La falta de ventilación adecuada es un elemento fundamental en este tipo de envenenamientos.
El CO del ambiente ingresa al organismo a través de los pulmones, y de ahí pasa a la sangre. Se une a la hemoglobina, la principal proteína transportadora de oxígeno de la sangre, con una afinidad 250 veces mayor que el oxígeno, y ocupa su lugar, formando carboxihemoglobina, lo que la oxigenación adecuada de los distintos tejidos.
¿Cuáles son los individuos más vulnerables ante una intoxicación por CO?
Los grupos más vulnerables son los niños, los adultos mayores, las embarazadas, los fumadores, las personas con enfermedades cardíacas y respiratorias, y las personas que viven en la altura. Cualquier individuo puede sufrir una intoxicación por CO.
¿Cuándo se sospecha, y cuáles son los síntomas?
Se sospecha una intoxicación por CO cuando una o varias personas, generalmente convivientes, al mismo tiempo, que estuvieron en un lugar cerrado, presentan distintos síntomas, todos inespecíficos:
- Dolor de cabeza (58%).
- Náuseas y vómitos (33 y 14 %, respectivamente).
- Mareos (29 %).
- Somnolencia (14%).
- Cansancio
- Síncope o desmayo (5%).
- Tos, sensación de atragantamiento o sensación de falta de aire (5 %).
- Debilidad (< 5 %).
- Irritación de garganta o de ojos, dolor de pecho (< 5%).
- Pérdida de conciencia y/o convulsiones (< 5 %).
- Palpitaciones y/o dolor de pecho (< 5 %).
- Paro respiratorio y/o muerte
Muchas veces la persona, o el grupo de personas afectadas, son encontradas sin conciencia, en el piso o en su lecho.
En el examen físico, en ausencia de trauma o quemaduras, en general encontramos alteraciones del nivel de conciencia, taquicardia, y taquipnea. Está descrito el color «rojo cereza» en los labios, aunque no es un signo específico y sensible para el diagnóstico de la intoxicación por monóxido de carbono.
INTOXICACIÓN POR CO SEVERA
Ante cualquiera de los siguientes síntomas se considera la intoxicación por CO como severa:
- Síntomas neurológicos, como convulsiones, síncope, pérdida transitoria de conciencia o coma.
- Acidosis láctica severa, en el laboratorio (por hipoxia celular e inhibición de la citocromo oxidasa, una proteína presente en las mitocondrias).
- Síntomas cardiovasculares, como isquemia o injuria miocárdicas (hasta en 1/3 de las intoxicaciones severas), arritmias ventriculares o edema de pulmón.
Algunos pacientes pueden quedar con secuelas, una vez superada la etapa aguda. Entre ellas se describe el síndrome neuropsiquiátrico retardado.
Síndrome neuropsiquiátrico retardado o síndrome de secuelas neurológicas retardadas
Síndrome compuesto por síntomas de déficit cognitivo, cambios en la personalidad, trastornos del movimiento, y déficit neurológicos focales, de grados variables.
- Su incidencia es de 15-40 % de los individuos que tuvieron una exposición significativa al CO.
- Se presenta en general dentro de los 20 días de la exposición, luego de una recuperación aparente (3-240 días). Los déficits pueden persistir 1 año o más.
En la RMN, TC (tomografía computarizada), o PET-TC (tomografía por emisión de positrones), se ven anormalidades en globo pálido y sustancia blanca profunda, qué incluyen infarto hemorrágico a dicho nivel. En la etapa aguda las imágenes pueden ser normales.
El desarrollo no se correlaciona con el nivel de carboxihemoglobina, sí con el antecedente de pérdida de conciencia en la infección aguda.
¿Cuándo se sospecha la intoxicación por CO?
En general se sospecha cuando:
- Se encuentran víctimas de incendios.
- Pacientes con síntomas similares a la gripe, en climas fríos, en particular cuando otros convivientes o mascotas también se sienten enfermos.
- En pacientes con alteraciones del nivel de conciencia, o acidosis láctica (un hallazgo de laboratorio), no explicadas.
¿Existe alguna prueba para detectar la intoxicación por CO?
Sí, se mide la cantidad de hemoglobina unida al monóxido de carbono, o carboxihemoglobina, a partir de una muestra de sangre venosa. La prueba se llama cooximetría, y se realiza en la máquina de medición de gases.
El nivel de carboxihemoglobina en sangre venosa está muy elevado, llegando a 26, para un normal de 0 a 3 en no individuos no fundadores, y hasta 10 % en fumadores.
El diagnóstico de intoxicación por CO se hace, en un paciente con sospecha clínica, con una medición de carboxihemoglobina > 3 % en no fumadores, y > 10 % si son fundadores.
Los niveles de carboxihemoglobina confirman la exposición al CO, pero NO se correlacionan bien con el grado de envenenamiento: la pérdida de conciencia, la alteración del estado mental y la isquemia cardíaca sugieren una intoxicación grave. Esto quiere decir que los síntomas guían las conductas médicas, y NO los niveles de carboxihemoglobina.
NO es útil en estos casos la oximetría de pulso estándar, ya que no diferencia carboxihemoglobina de oxihemoglobina (hemoglobina unida a oxígeno, normal).
La hidroxocobalamina (vitamina B12a), un tratamiento que se administra a los pacientes, muchas veces rescatados de incendios, antes de llegar al hospital cuando se presume una intoxicación por cianuro, interfiere con las mediciones de carboxihemoglobina (5).
Después de hacer diagnóstico de una intoxicación por CO… ¿Qué estudios complementarios se deben pedir?
Luego de diagnosticar un envenenamiento por CO, se debe realizar:
- Electrocardiograma. Se debe realizar en todo paciente con síntomas.
- Medición de marcadores cardíacos (troponinas). Se deben medir en todo paciente con evidencia de isquemia en el electrocardiograma, o si el paciente tiene factores de riesgo o antecedentes de enfermedad cardíaca.
- Medición de gases arteriales. Las muestras venosas sirven muy bien para medir el CO.
En pacientes críticamente enfermos, se prefieren nuestras arteriales si hay signos de hipoperfusión grave. La PO2 tiende a ser normal, ya que se mide el O2 disuelto en sangre, un proceso que no está afectado por el CO. En contraste, la oxihemoglobina (hemoglobina unida al O2) está profundamente reducida, en presencia de la carboxihemoglobina.
- Rutina de laboratorio (con hemograma y química).
- Test de embarazo. En mujeres en edad fértil.
- Radiografía de tórax. En pacientes con hipoxemia o disnea, para evaluar edema pulmonar.
¿Cuál es la vida media de la carboxihemoglobina (5)?
Al aire ambiente (es decir, con una presión atmosférica normal, y oxígeno con una fracción inspiratoria del 0.21), la vida media de la hemoglobina unida al CO es de 4-6 horas (240 a 360 minutos).
Esta disminuye a 60-90 minutos con O2 al 100% (alto flujo, > 15 litros por minuto, con máscara tipo «nonrebreathing»), y con O2 hiperbárico a 2-3 atmósferas, la vida media de la carboxihemoglobina es de 23 minutos.
¿Cómo se trata la intoxicación por CO?
Si se sospecha una intoxicación por CO, lo primero que hay que hacer es:
- Ventilar el lugar (abrir puertas y ventanas).
- Retirar a las personas y mascotas de inmediato del lugar donde están.
- Llamar al servicio de emergencias.
Las personas intoxicadas por CO reciben tratamiento en el hospital con oxígeno, siempre. La clave del tratamiento es aportar oxígeno de alto flujo. La eliminación del CO comienza cuando se remueve al paciente de la fuente. Algunos pacientes van a requerir como tratamiento el uso de una cámara de oxígeno hiperbárica. Esta es una cámara con una presión de oxígeno muy elevada en su interior, en la que se pone al paciente y ayuda a que el oxígeno ingrese en el cuerpo con mayor rapidez.
Cámara hiperbárica: ¿Cuáles son sus indicaciones?
Las indicaciones para cámara hiperbárica son:
- Carboxihemoglobina > 25 %.
- Carboxihemoglobina > 15 % en mujeres embarazadas.
- Pérdida de conciencia.
- Acidosis metabólica severa (pH < 7.25).
- Evidencia de isquemia de un órgano terminal (cambios en el electrocardiograma, elevación de enzimas cardíacas, falla respiratoria, déficit neurológico focal, alteración del nivel de conciencia).
Pacientes con inhalación de humo (por ejemplo, incendios).
Estos pacientes pueden sufrir:
- Quemaduras.
- Intoxicación por CO.
- Intoxicación por cianuro. Esta puede empeorar la hipoxia celular generada por el CO. El tratamiento es la administración en forma empírica de hidroxicobalamina (suplemento de vitamina B12a, 70 mg/kg IV, db general 5 gramos es la dosis estándar en adultos)
¿Se puede prevenir la intoxicación por CO?
En toda intoxicación por CO, está presente la insuficiente ventilación.
Para reducir las posibilidades de intoxicación por CO, se puede:
- Mantener los ambientes bien ventilados.
- No usar el horno u hornallas de la cocina para calefaccionar el ambiente.
- El calefón no debe estar en el baño o en lugares cerrados.
- Asegurarse que todos los electrodomésticos en su hogar funcionen correctamente.
- Hacer revisar periódicamente los sistemas de calefacción para verificar que funcione correctamente. Para esta revisión, es importante contar con un gasista matriculado.
- No dejar un auto en marcha en un garaje, incluso con la puerta del garaje abierta.
- No encender un generador o grupo electrógeno dentro de la casa o garaje, o justo fuera de una ventana, una puerta o un conducto de ventilación que ingrese a su casa.
- Nunca usar una parrilla a carbón o leña en un lugar cerrado.
Existen dispositivos que son detectores de CO, que se pueden colocar en el hogar.
Algunos indicios que nos pueden hacer sospechar la presencia de monóxido de carbono en el ambiente son:
- Coloración amarilla o anaranjada de la llama de la hornalla o estufa (la llama siempre tiene que ser color azul, y de geometría uniforme).
- Manchas de hollín, tiznado, o decoloración de los artefactos o de sus conductos de evacuación de gases.
Una vez detectado un caso de intoxicación por CO, siempre se debe investigar la fuente de este. Siempre se deben revisar los artefactos del domicilio, principalmente los que utilizan gas.
