Revisamos en INFOMED una publicación de Medscape de hace casi una década, en la que abordan la historia de la Hepatitis C, una enfermedad potencialmente muy grave, que hoy, tiene un tratamiento curativo efectivo, en la mayor parte de los pacientes (1).
PUNTOS CLAVE
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La hepatitis C es una infección viral que puede causar hepatitis aguda y crónica. La infección crónica puede tener un curso progresivo y conducir a la cirrosis, carcinoma hepatocelular y trasplante hepático.
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Existen seis genotipos principales del virus de la hepatitis C, y el genotipo 1 es el más común en los Estados Unidos.
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El objetivo del tratamiento es erradicar el ARN del virus, lo que se predice cuando se alcanza la respuesta virológica sostenida, definida como la ausencia de ARN del virus de la hepatitis C por PCR durante 12 semanas después de discontinuar el tratamiento.
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Una respuesta virológica sostenida se asocia con un 99% de posibilidades de mantener el ARN del virus C negativo durante un largo tiempo, lo que se considera una cura de la hepatitis C.
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Aunque existe un tratamiento altamente efectivo disponible, solo un tercio de los pacientes accede a él, según el CDC de los Estados Unidos. Además, las muertes por hepatitis C han aumentado en los últimos años, lo que indica la necesidad de una mayor prevención y tratamiento de la enfermedad.
El virus C de la hepatitis puede causar hepatitis aguda como crónica. El proceso agudo es autolimitado, raramente causa falla hepática, pero usualmente lleva a la infección crónica (2). La infección crónica a menudo tiene un curso progresivo, durante años, y puede llevar a la cirrosis, al carcinoma hepatocelular, y al trasplante hepático.
Existen 6 genotipos principales del virus de la hepatitis C, que varían en su respuesta al tratamiento. El genotipo 1 es más común que los genotipos 2, 3, 4, 5, y 6; representa el 70 a 80% de los casos de hepatitis C crónica en los Estados Unidos (3).
La meta del tratamiento es erradicar el ARN del virus, que se predice cuando se alcanza la respuesta virológica sostenida, que se define como la ausencia de ARN del virus de la hepatitis C por PCR durante 12 semanas, luego de discontinuado el tratamiento.
Una respuesta virológica sostenida se asocia con un 99% de posibilidades de seguir con ARN de virus C negativo durante un largo tiempo, y se considera que la hepatitis C está curada. Pese a que existe un tratamiento altamente efectivo disponible, solo 1/3 de los pacientes accede a estos, según el CDC de los Estados Unidos (4).
1989: Descubrimiento del virus de la hepatitis C
La hepatitis C, antes conocida como «hepatitis no A, no B», fue identificada por primera vez por científicos del CDC y del Instituto Nacional de Salud. El virus de la hepatitis C fue aislado inicialmente del suero de una persona con «hepatitis no A, no B» en 1989 por Choo y colegas.
Tras el descubrimiento, se encontró que la hepatitis C era la causa de casi todos los casos de «hepatitis no A, no B» en los Estados Unidos.
Su descubrimiento también estimuló la investigación sobre objetivos virológicos de vacunas candidatas y agentes terapéuticos.
La diversidad genética de la hepatitis C, y la respuesta inmune relativamente débil provocada por la infección, plantearon barreras formidables para el desarrollo de vacunas.
1991: Primeros tratamientos para la hepatitis C
La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el primer tratamiento para la hepatitis C en 1991: el interferón alfa-2b. Pocos pacientes que recibieron el tratamiento lograron una respuesta virológica sostenida. La tasa de curación fue solo del 6%.
Desde 1991, la eficacia de los tratamientos para la hepatitis C ha aumentado significativamente, y algunas de las terapias más recientes eliminan el virus en hasta el 90% de los pacientes.
1992: Suministro de sangre de Estados Unidos a salvo de la hepatitis C
Las pruebas de rutina del suministro de sangre de Estados Unidos para la hepatitis C comenzaron en 1990.
Para 1992, se implementaron pruebas más sensibles, con método multiantígeno, lo que redujo aún más el riesgo de infección y eliminó virtualmente la transmisión de hepatitis C asociada con transfusiones. Este evento resultó en la recomendación de los CDC de la detección de hepatitis C para aquellas personas que recibieron una transfusión de sangre o componentes sanguíneos o un trasplante de órganos antes de julio de 1992.
1996: Las infecciones por hepatitis C disminuyen drásticamente
El número anual de nuevas infecciones por hepatitis C notificadas disminuyó en más del 80% en 1996. Muchos atribuyeron la disminución a la implementación de pruebas de rutina en el suministro de sangre de los Estados Unidos, junto con nuevas medidas de prevención y control de infecciones diseñadas para frenar la propagación de la hepatitis C.
1998: el CDC amplía las recomendaciones de pruebas de hepatitis C
El CDC publicó las primeras recomendaciones para la prevención y el control de la hepatitis C, incluidas las pruebas de las poblaciones en riesgo.
Estas recomendaciones más amplias complementaron las recomendaciones anteriores que se centraron en la detección y el seguimiento de los donantes de sangre, plasma, órganos, tejidos y semen.
2007: Las muertes por hepatitis C en Estados Unidos superan a las del VIH
A pesar de la disminución de las nuevas infecciones por hepatitis C, las muertes por hepatitis C aumentaron a casi 5 por 100.000 en 2007, un aumento de 3 por 100.000 en 1999. Sin embargo, las muertes por VIH se redujeron a 4 por 100.000 en 2007, de más de 6 por 100.000 en 1999.
En particular, la hepatitis C es 10 veces más infecciosa que el VIH.
2010: Primera prueba rápida disponible
La aprobación de la FDA de la primera prueba de sangre rápida para la hepatitis C permite que los pacientes en riesgo, de 15 años o más, se hagan la prueba de la hepatitis C, con resultados disponibles en solo 20 minutos.
2011: Primer Día Mundial contra la Hepatitis + Nuevos medicamentos
A la luz de la carga global de la hepatitis C, que afecta aproximadamente a 150-170 millones de personas en todo el mundo, la Organización Mundial de la Salud declaró el 28 de julio como Día Mundial de la Hepatitis.
Este año también se anunció la primera generación de agentes antivirales llamados inhibidores de la proteasa.
Se descubrió que estos agentes actúan directamente sobre las proteínas no estructurales del virus de la hepatitis C para interrumpir la replicación y el ensamblaje viral en los hepatocitos del huésped.
Cuando se combinaron con interferón pegilado y ribavirina durante 24 a 48 semanas, las tasas de curación entre las personas infectadas con el genotipo 1 de la hepatitis C mejoraron al 70%.
2012: El CDC recomienda pruebas de detección de hepatitis C para los nacidos en la posguerra
Los datos muestran que las personas nacidas entre 1945 y 1965 representan aproximadamente el 75% de todas las infecciones por hepatitis C en los Estados Unidos y el 73 % de la mortalidad relacionada con la hepatitis.
El CDC amplió las recomendaciones de pruebas para incluir pruebas únicas para este grupo demográfico de baby boomers (aquellos individuos nacidos luego de la segunda guerra mundial).
Esta recomendación del CDC de evaluar a todas las personas nacidas entre 1945 y 1965. Estimaron con esto la detección de 1 millón de personas más con infección por hepatitis C.
2013: El panorama del tratamiento se aclara considerablemente
La FDA aprobó nuevos agentes antivirales en 2013.
Cuando se usan en combinación, como terapias completamente orales, o junto con interferón pegilado y ribavirina, aproximadamente el 90% de los pacientes tratados lograron la curación después de 12 a 24 semanas de terapia, con pocos eventos adversos importantes.
2014: 25 años desde el descubrimiento
Nuestra comprensión científica del virus de la hepatitis C ha evolucionado sustancialmente en los últimos 25 años. Como tal, también lo ha hecho la respuesta colectiva para abordar esta enfermedad grave en los Estados Unidos y en todo el mundo, que ha incluido el desarrollo de recomendaciones basadas en evidencia para el tratamiento de la hepatitis C.
Con la introducción de los tratamientos más recientes y altamente efectivos para la hepatitis C, se espera que continúe el ritmo de cambio positivo.
De cara al futuro: la eliminación de la hepatitis C puede ser posible
El tratamiento de la hepatitis C ha evolucionado sustancialmente a lo largo de los años, desde los primeros tratamientos aprobados hasta la introducción de las terapias inhibidoras de la proteasa altamente efectivas en 2011, seguido de la aprobación de agentes antivirales adicionales en 2013. Se espera que este ritmo de cambio aumente rápidamente, ya que se espera que en los próximos años estén disponibles numerosos fármacos nuevos con diferentes mecanismos de acción. Por primera vez, la eliminación de la hepatitis C puede ser posible.
El tratamiento: resumen breve
En las infecciones por el genotipo 1, la curación es posible en la mayor parte de los pacientes, gracias a los regímenes cada vez más disponibles, por vía oral. La contra de estos tratamientos, es que siguen siendo costosos.
Se logra hasta un 90-95% de tasas de curación con regímenes de tratamiento con antivirales directos, en esquemas libres de interferón, o con interferón.
En general, se recomiendan los tratamientos antivirales libres de interferón, para evitar la potencial toxicidad de su uso. Estos antivirales no deberían usarse como monoterapia, por riesgos en la falla del tratamiento, y de desarrollo de resistencia.
PASO A PASO
- Antes de comenzar el tratamiento, se debe realizar una evaluación del paciente que incluya sus antecedentes, pruebas de diagnóstico, y una evaluación de la gravedad de la enfermedad hepática.
- El siguiente paso es la elección del régimen de tratamiento: qué tratamiento indicar depende de varios factores, como el genotipo del virus de la hepatitis C, la presencia de enfermedades concomitantes y el historial de tratamiento previo.
- Los medicamentos antivirales de acción directa (AAD) son la opción de tratamiento recomendada, y se administran en combinación durante un período de 8 a 24 semanas (estos se dan en regímenes de tratamiento «libres» de interferón, o con interferón, en forma menos frecuente).
- Se debe realizar un monitoreo durante el tratamiento para evaluar la eficacia y detectar cualquier efecto secundario.
- Después de completar el tratamiento, se debe realizar una evaluación cuidadosa para determinar si el paciente ha alcanzado una respuesta virológica sostenida (RVS). Esto se define como la ausencia del virus de la hepatitis C en la sangre durante al menos 12 semanas después del final del tratamiento.
- Después de la evaluación post-tratamiento, se recomienda un seguimiento a largo plazo para monitorear la función hepática y detectar cualquier posible recaída de la enfermedad.
Se recomienda la vacunación contra la hepatitis A y B para prevenir posibles infecciones adicionales.
Durante el tratamiento, y después de este, los pacientes deben ser monitoreados y tratados por un médico hepatólogo.
