Autores: Tze-Fan Chao, MD, Chern-En Chiang, MD, Yi-Hsin Chan, MD, Jo-Nan Liao, MD, Tzeng-Ji Chen, MD, Gregory Y.H. Lip, MD, Shih-Ann Chen, MD.
Revista: Heart Rhythm Journal
Fecha de publicación: 24/02/2021
En esta cohorte de pacientes muy ancianos (>90 años) con fibrilación auricular con alto riesgo de hemorragia se evidenció que la warfarina se asocia con un riesgo de eventos clínicos netos similar o incluso mayor en comparación con los pacientes no anticoagulados. Mientras que los DOACs se asociaron con un menor riesgo de eventos en comparación con la warfarina o los no ACO.
Introducción
Con la edad aumenta la prevalencia e incidencia de fibrilación auricular (FA), lo que resulta en una alta mortalidad y morbilidad, especialmente por accidente cerebrovascular y tromboembolismo sistémico. Sin embargo, a los pacientes mayores a menudo se les niega la anticoagulación oral (ACO), especialmente si son «muy ancianos» (>90 años) y percibidos como de «alto riesgo» de hemorragia, como aquellos con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC), hemorragia gastrointestinal (HD) o enfermedad renal crónica (ERC). Incluso, estos pacientes ancianos de alto riesgo se excluyen de ensayos clínicos aleatorios, pero se necesitan pruebas para orientar la estrategia óptima de ACO en estos pacientes.
Método, selección de pacientes y punto final primario
Para investigar la eficacia y seguridad de los ACO en este grupo de alto riesgo de hemorragia (es decir, >90 años con un historial de ICH, HD o ERC), se realizó un estudio de cohorte utilizando la base de datos de investigación sobre seguros médicos nacional de Taiwán. Desde el 1 de enero de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2016, un total de 22.238 pacientes con FA de 90 años fueron identificados como población de estudio. De estos pacientes, 7362 con antecedentes de HIC (n=950), HD (n=5370), o ERC (n=3151), constituyendo la cohorte de estudio.
Los pacientes se clasificaron en 3 grupos según la prevención del accidente cerebrovascular estrategia: sin ACO (n = 4955); warfarina (n=670); o anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (DOACs) (n=1737). Las dosis de NOAC se definieron como «Dosis completa» (dabigatrán 150 mg dos veces al día, rivaroxabán 20 mg una vez al día, o 5 mg de apixaban dos veces al día) (n=283[16,3%]) o «dosis baja» (dabigatrán 110 mg dos veces al día, rivaroxabán 15 o 10 mg una vez al día o apixaban 2,5 mg dos veces diario) (n=1454 [83,7%]).
El punto final primario se definió como el riesgo combinado de accidente cerebrovascular isquémico, HIC, hemorragia mayor o mortalidad. El punto final de seguridad fue la aparición de HIC que requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Sangrado significativo se definió como HIC o sangrado gastrointestinal, tracto genitourinario o respiratorio que requiera hospitalización. Para el análisis estadístico se realizó un propensity-matched para 3 tipos de comparaciones entre pacientes con FA de >90 años: warfarina frente a ningún ACO; DOAC frente a no ACO; y DOAC vs warfarina.
Resultados
La edad media de la población de estudio fue de 92,5 ± 2,8 años, y el 48,4% eran hombres. No hubo significación estadística diferencia en la edad media, pero algunas diferencias en comorbilidades, como hipertensión, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular previo, enfermedad vascular, dislipidemia, alteraciones renales o hepáticas función, anemia, hemorragia previa y uso de AINE entre los subgrupos (NOAC, warfarina, no usuarios de OAC).
La puntuación media de CHA2DS2-VASc fue ligeramente más baja en el subgrupo no ACO (Total: 5.8, DOAC: 6.03, Warfarina: 6.06 y no ACO: 5.7). Después de igualar el puntaje de propensión, no hubo diferencias significativas entre los diferentes grupos. Usando el grupo de no ACO como referencia, el uso de warfarina se asoció con un mayor riesgo ajustado del punto final primario (HRa 1,163; IC95% 1.052-1.287), mientras que los DOACs se asociaron a un riesgo ajustado más bajo (HRa 0,763; IC 95% 0,702–0,830).
El efecto beneficioso fue con dabigatrán, rivaroxaban o apixaban, siendo el riesgo ajustado más bajo con apixaban (HRa 0,574; IC 95% 0,413–0,798). Luego de un emparejamiento por el método de propensity-matching, los DOACs se asociaron con un menor riesgo del punto final primario compuesto en comparación con no ACO (HR 0,705; IC 95%: 0,640–0,777) o warfarina (HR 0,671; IC del 95%: 0,572–0,786), mientras que la warfarina tenía un riesgo similar en comparación con los no ACO (HR 1.012; IC 95% 0.884-1.159). Los resultados fueron consistentes para los DOACs en dosis completa y en dosis bajas.
Comentarios
Estudio de gran importancia por la escasa representación de esta población en los grandes ensayos clínicos randomizados. Por otro lado, la población estudiada es de alto riesgo para eventos isquémicos (CHADSVasc > 4 puntos) como para eventos de sangrado (pacientes con antecedente de enfermedad renal o antecedente de sangrado digestivo). La warfarina se asoció con un riesgo similar o incluso mayor de evento clínicos combinados de de accidente cerebrovascular isquémico, HIC, hemorragia mayor o mortalidad en comparación con no ACO. Mientras que los DOACs se asociaron con un menor riesgo de
eventos combinados en comparación con warfarina o no ACO.
Por lo tanto, los DOACs deberían ser considerados como la estrategia de ACO preferida en estos países de alto riesgo. Estos resultados refuerzan la importancia de seleccionar los candidatos a recibir anticoagulación, sin tener en cuenta a la edad como único factor, ni dejarlos de lado por ser pacientes con alto riesgo de sangrado Por otro lado, la seguridad y eficacia de los DOACs demostrados en este estudio, son concordantes con los resultados de grandes estudios randomizados que incluyeron pacientes más jóvenes.
La principal limitante del estudio es que es retrospectivo observacional, pudiendo interferir en el resultado posibles sesgos existentes. Por otro lado, no exponen el dato de los TTR de los pacientes, dato importante al momento de comparar DOACs vs warfarina.
