A partir de UpToDate (1), una plataforma de actualización médica continua, revisamos todo lo que tenemos que saber de la Lp (a), un importante factor de riesgo cardiovascular que estuvo en medios nacionales estos días (2).
PUNTOS CLAVE
- La lipoproteína (a) o Lp (a) es, probablemente, un factor de riesgo independiente para presentar eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
- El riesgo clínico de presentar un evento cardiovascular aterosclerótico aumenta linealmente con las concentraciones de lipoproteína (a): este aumento es clínicamente relevante con concentraciones de lipoproteína (a) > 30 a 50 mg/dL (125 nm/L), y especialmente cuando es > 125 mg/dL (430 nm/L).
- No hay un consenso acerca de a quiénes se les debería medir la Lp (a). Las sociedades científicas sugieren distintas poblaciones para su medición. Algunas coinciden en que se mida en los adultos alguna vez en su vida, y en los individuos de más alto riesgo cardiovascular aterosclerótico.
- No hay ensayos clínicos que hayan probado adecuadamente que la reducción de la Lp (a) reduzca la incidencia de eventos cardiovasculares ateroscleróticos. Por esto, en general no se pone como objetivo tratar de bajar los valores de Lp (a).
- En pacientes con Lp (a) muy elevada (≥ 50 mg/dL o ≥ 125 nm/L) se hace un tratamiento más agresivo que en la población general, para disminuir los valores de LDL-C, para así reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótico: en primer lugar se usan estatinas, con o sin ezetimibe. Si hay que agregar una segunda droga, se prefieren los anticuerpos monoclonales inhibidores de PCSK9.
¿Qué es la lipoproteína (a) o Lp (a)?
La Lp (a) elevada en plasma es un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Existe probablemente una relación causal entre sus valores elevados y el desarrollo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y de estenosis valvular aórtica.
Estructuralmente, es un tipo de lipoproteína de baja densidad, en la que una gran glucoproteína, la apolipoproteína (a) o apo (a), se une covalentemente a la apolipoproteína B.
La apolipoproteína (a) contiene 5 dominios ricos en cisteína (llamados «arrugas»). El cuarto de estos dominios es homólogo al dominio de unión a fibrina del plasminógeno.
¿Cómo afecta la lipoproteína (a) a la enfermedad cardiovascular aterosclerótica?
Esta lipoproteína promueve la aterosclerosis y la trombosis por distintos mecanismos:
Interfiere la fibrinólisis: Altera el mecanismo por el que se degradan los coágulos, e indirectamente promueve su formación. Al tener una porción similar al plasminógeno, compite con este en la unión a las células y moléculas, e inhibe la fibrinólisis de los coágulos. La Lp (a) también aumenta la trombosis mediada por el factor tisular.
Se une a los macrófagos, por medio de un receptor de alta afinidad, y estimula así la formación de «células espumosas» (macrófagos cargados de moléculas de grasa, presentes en la génesis de las placas ateroscleróticas), y el depósito de colesterol en las placas ateroscleróticas.
Se une al endotelio y a los componentes de la matriz extravascular, interfiriendo en su función normal (genera disfunción endotelial).
Aumenta la expresión de moléculas de adhesión intercelular, lo que resulta en el reclutamiento de monocitos en la pared arterial, que se suman a los macrófagos en las placas ateroma.
La oxidación de los lípidos de la Lp (a) estimula la inflamación.
Factores genéticos: La lipoproteína (a) está determinada por polimorfismos de su gen, aunque sus niveles están también influenciados por la interleuquina 6 (es decir, por la inflamación, aumenta).
¿Cómo se mide la Lp (a)?
Su medición debería hacerse por medio de la técnica de ELISA. Preferentemente, su valor se debería reportar en nanomoles/litro (nm/L), en lugar de miligramos/decilitro (MG/dL). Ambos valores no se pueden convertir con precisión.
La medición de colesterol LDL (low-density lipoprotein cholesterol) incluye a la Lp (a): en estos casos, el tratamiento con estatinas puede llevar a una menor reducción que la esperada del LDL-C, ya que estas no tienen efecto sobre la Lp (a).
En general, en individuos sanos, los valores de lipoproteína (a) se mantienen estables a lo largo de la vida, por lo que no se suelen repetirse las mediciones.
¿Con qué enfermedades se asocia la Lp (a)?
La Lp (a) se asocia con eventos cardiovasculares ateroscleróticos: es un factor de riesgo independiente para presentar enfermedad coronaria, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y estenosis aórtica. El riesgo asociado a un valor alto de Lp (a) es mayor en contexto de inflamación sistémica.
La medición de la isoformas de la Lp (a) aporta poco a la predicción del riesgo cardiovascular, por lo cual no suele hacerse.
Enfermedad cardiovascular aterosclerótica
Un estudio del UK Biobank encontró, tras analizar 460.000 personas, una relación prácticamente lineal con el riesgo cardiovascular aterosclerótico, a partir de los niveles por sobre la media de 20 nm/L. El riesgo aumentó un 11% por cada 50 nm/L de aumento.
En otro estudio encontraron que los pacientes con Lp (a) mayor a 165 nm/L tuvieron un riesgo 22% mayor de tener muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio y de requerir de una revascularización de urgencia.
Enfermedad cerebrovascular
En una revisión de 6 estudios, el nivel elevado de Lp (a) aumentó el riesgo de tener un accidente cerebrovascular isquémico en un 14%. Esta asociación es más fuerte en hombres que en mujeres.
Estenosis aórtica
Ciertas variantes genéticas de la Lp (a) se han asociado con la calcificación y con la estenosis de la válvula aórtica.
¿Qué relación tiene con la hipercolesterolemia familiar?
La elevación de la Lp (a) es más frecuente en las personas con hipercolesterolemia familiar heterocigota (no se sabe la causa).
¿A quiénes se le debería pedir el dosaje de la Lp (a)?
No hay un consenso acerca de a quién pedirle y a quién no el dosaje de Lp (a):
Sociedad Europea de Cardiología
Sugiere medir al menos alguna vez en la vida en las personas adultas, para identificar a aquellos con una forma genética de elevación muy marcada de Lp (a) (> 180 mg/dL o > 430 nm/L), principalmente si tiene un riesgo cardiovascular aterosclerótico muy alto en su vida, o si tienen hipercolesterolemia familiar heterocigota.
Sociedad Americana del Corazón
Recomienda que las personas se midan la Lp (a) alguna vez en su vida.
Asociación Nacional de Lípidos
Considera razonable medir Lp (a) para definir riesgo cardiovascular aterosclerótico en adultos con:
- Familiar en primer grado con muerte prematura por enfermedad cardiovascular aterosclerótica (< 55 años en hombres, y < 65 años en mujeres).
- Historia personal de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
- Hipercolesterolemia primaria severa (LDL-C ≥ 190 mg/dL) o sospecha de hipercolesterolemia familiar.
Lp (a) elevada: ¿Qué hacemos?
La evidencia acerca de si la reducción de la Lp (a) reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, es limitada. Inicialmente deberíamos reducir los valores de LDL-C al valor objetivo, en general, con estatinas, con sin el agregado de ezetimibe.
Las estatinas aumentan levemente los valores de Lp (a), sin gran impacto en el riesgo. Si no se alcanzan los objetivos, se pueden agregar inhibidores de PCSK9 (Proprotein Convertase Subtilisin/kexin type 9).
Los anticuerpos monoclonales inhibidores de la PCSK9 son el último tratamiento creado para reducir los niveles de LDL-C y el riesgo de enfermedad cardiovascular (3). En algunos ensayos, estos lograron reducir, además del LDL-C, la Lp (a), hasta un 26%.
Los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular se pueden beneficiar con valores muy bajos de LDL-C.
También se han probado, aunque no suelen usarse:
- Ácido nicotinico. Se vieron reducciones de hasta el 38 %. Sus efectos adversos son variados. Faltan estudios prospectivos al respecto.
- Terapia de reemplazo con estrógenos. No se recomienda para este uso.
- Aféresis de lipoproteínas. Puede bajar los valores hasta un 75%, por un tiempo. Se está estudiando esta técnica.
