Cirugía o tratamiento endovascular para la isquemia crítica de los miembros inferiores.
Revista: NEJM
Fecha de publicación: 22/12/2022
Introducción y Métodos
Los pacientes con isquemia crítica del miembro (CLI) requieren revascularización para mejorar la perfusión de la extremidad y, por lo tanto, limitar el riesgo de amputación.
No está claro si una estrategia con tratamiento endovascular o revascularización quirúrgica para CLI es superior para mejorar los resultados de las extremidades.
En este estudio randomizado se incluyeron 1830 pacientes con CLI y arteriopatía periférica infrainguinal en dos cohortes paralelas. Los pacientes que tenían un segmento único de la vena safena mayor que podía usarse para la cirugía se asignaron a la cohorte 1.
Los pacientes que necesitaban bypass con prótesis se asignaron a la cohorte 2. El punto primario fue un compuesto de un evento adverso mayor en una extremidad, que fue definida como amputación por encima del tobillo o una reintervención en la extremidad (un nuevo bypass o revisión del mismo, trombectomía o trombolisis), o muerte por cualquier causa.
Resultados
En la cohorte 1, después de una mediana de seguimiento de 2,7 años, ocurrió un evento del punto final primario en 302 de 709 pacientes (42,6 %) en el grupo quirúrgico y en 408 de 711 pacientes (57,4 %) en el grupo endovascular (riesgo cociente, 0,68; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,59 a 0,79; P<0,001).
En la cohorte 2, ocurrió un evento del punto final primario en 83 de 194 pacientes (42,8 %) en el grupo quirúrgico y en 95 de 199 pacientes (47,7 %) en el grupo endovascular (índice de riesgo, 0,79; IC del 95 %, 0,58 a 1,06). ; P = 0,12) después de una mediana de seguimiento de 1,6 años. La incidencia de eventos adversos fue similar en los dos grupos en las dos cohortes.
Conclusiones
Entre los pacientes con CLI que tenían una vena safena mayor adecuada para la revascularización quirúrgica (cohorte 1), la incidencia de un evento adverso mayor en una extremidad o muerte fue significativamente menor en el grupo quirúrgico que en el grupo endovascular. Entre los pacientes que carecían de una vena safena adecuada (cohorte 2), los resultados en los dos grupos fueron similares.
Comentarios
El ensayo BEST-CLI evidenció que entre los pacientes con CLI en quienes las intervenciones quirúrgicas y endovasculares eran factibles, la revascularización quirúrgica con un bypass venoso utilizando la vena safena mayor fue superior a la intervención endovascular en la reducción de eventos adversos mayores en las extremidades o la muerte, impulsada principalmente por una reducción de los eventos adversos en las extremidades.
Cuando no se disponía de una vena safena mayor adecuada, los resultados fueron similares entre la cirugía y las terapias endovasculares.
Las limitaciones de este estudio incluyen que el diseño del mismo era abierto y la heterogeneidad del procedimiento endovascular.
