Las 10 claves para el manejo de pacientes con trombo en el ventrículo izquierdo después de un infarto agudo de miocardio

1. La incidencia de trombo en el VI después de un IAM ha disminuido significativamente desde la introducción de la terapia de reperfusión. La estimación actual es que el trombo en el VI ocurre hasta en el 6,3% de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) y en el 19,2% de los pacientes con STEMI de la pared anterior, complicado con una fracción de eyección del VI <50%.

2. La modalidad de imagen para detectar trombos del VI afecta en gran medida a la frecuencia de detección. El ecocardiograma transtorácico (ETT) es inferior a la resonancia magnética cardíaca (RMC) para detectar pequeños trombos murales laminares en el VI. De hecho, la sensibilidad del ETT es solo del 29%, mientras que la especificidad es del 98% en comparación con la RMC.

3. La RMC es la modalidad de imagen óptima para el diagnóstico de trombos del VI. Mantiene una sensibilidad del 82-88% y una especificidad cercana al 100% frente a la confirmación quirúrgica y/o patológica. El uso de realce tardío con gadolinio mejora la detección de trombos.

4. Los eventos tromboembólicos causados ​​por trombos del VI pueden ser devastadores. El riesgo de tromboembolismo está más estrechamente relacionado con la movilidad y la protrusión del trombo. La tasa de tromboembolismo varió entre el 3% en pacientes con anticoagulación terapéutica constante, y el 19% en pacientes con anticoagulación mal controlada.

5. La mayoría de los trombos del VI pueden detectarse mediante imágenes dentro de las 2 semanas posteriores al AMI. A los pacientes de alto riesgo, pero sin evidencia de trombo en los primeros días post infarto (p. ej., dentro de las 48 horas posteriores) se les debe realizar nuevas imágenes 2 semanas después del evento agudo.

6. La tríada de Virchow, que describe la fisiopatología de la formación de trombosis, se aplica al trombo en el VI después de un IAM. La estasis sanguínea por disfunción del VI y aneurismas apicales/anteriores se complica por un estado de hipercoagulabilidad por inflamación, fibrinógeno y neutrófilos elevados, agregación plaquetaria y activación de la cascada de la coagulación. Esto se potencia aún más por la lesión tisular que impacta el tejido subendotelial y expone el colágeno.

7. Las terapias para prevenir y tratar el trombo del VI después de un IAM también se dirigen a la tríada de Virchow. La terapia médica dirigida por guías aborda problemas de estasis sanguínea, mientras que la anticoagulación aborda la hipercoagulabilidad y la terapia de reperfusión ± la terapia antiinflamatoria aborda la lesión tisular.

8. Se puede considerar la anticoagulación profiláctica para pacientes con STEMI y acinesia o discinesia apical anterior. Las Guías recomiendan el uso de un antagonista de la vitamina K (AVK) con un índice internacional normalizado (INR) más bajo de 2,0 a 2,5. Sin embargo, ningún ensayo prospectivo ha examinado el papel de la anticoagulación más la terapia antiplaquetaria en la era moderna de la intervención coronaria percutánea.

9. Para los pacientes a los que se les ha diagnosticado un trombo en el VI después de un IAM, los estudios han arrojado resultados contradictorios con respecto a la seguridad y la eficacia de los AVK frente a los anticoagulantes orales directos (DOAC).

10. Se recomienda que se obtengan imágenes repetidas después de 3 meses de terapia. Si el trombo del LV se ha resuelto, se puede suspender la anticoagulación y continuar la terapia antiplaquetaria dual según el manejo del IAM. Si el trombo del VI es persistente, se debe continuar con la anticoagulación y repetir las imágenes cada 3 meses. Una vez que se suspende la anticoagulación, se recomienda repetir las imágenes 3 meses después.