¿Se deben seguir indicando anticoagulantes orales a pacientes con fibrilación auricular con un único factor de riesgo de ACV pero con alto riesgo de hemorragia?

por | 9 Ago, 2021 | Cardiología | 0 Comentarios

6 minutos de lectura

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Autores: Tze-Fan Chao, Yi-Hsin Chan, Ta-Chuan Tuan, Jo-Nan Liao, Tzeng-Ji Chen,Gregory Y H Lip, Shih-Ann Chen.
Revista: European Heart Journal
Fecha de publicación: 24/07/2021

Para los pacientes con FA con un riesgo intermedio de accidente cerebrovascular (con un único factor de riesgo de ACV no relacionado con el sexo) pero con alto riesgo de hemorragia, el uso de ACO se asoció significativamente con mejores resultados clínicos. 

Objetivo y Métodos

La indicación de ACO a pacientes con FA que tienen un único riesgo de accidente cerebrovascular no relacionado con el sexo factor (es decir, puntuación CHA2DS2-VASc de 1 para hombres o 2 para mujeres) ha estado sujeto a muchos debates. El objetivo del presente estudio fue evaluar la distribución de los riesgos de accidente cerebrovascular (ACV) y hemorragia en pacientes asiáticos con FA y los beneficios clínicos de los anticoagulantes orales (ACO) entre los pacientes con FA y un único factor de riesgo de ACV, pero con alto riesgo de hemorragia (puntuación HAS-BLED> 3).

Se realizó un estudio retrospectivo utilizando la base de datos nacional de seguros de salud de Taiwán que consta de datos de atención médica detallados de más de 23 millones de afiliados. Desde el 1 de enero de 2001 hasta el 31 de diciembre de 2016, un total de 447.259 FA fueron diagnosticadas en pacientes de ≥20 años sin antecedentes de estenosis mitral o
reemplazo valvular.

El riesgo de ACV se evaluó mediante la puntuación CHA2DS2-VASc y se clasificó a los pacientes como bajo (puntuación 0 para hombres, 1 para mujeres), intermedio (1 para hombres y 2 para mujeres) y grupos de alto riesgo (> 2 para hombres y > 3 para mujeres). El alto riesgo de hemorragia se definió como una puntuación HAS-BLED > 3. Entre los pacientes con riesgo intermedio de ACV y alto riesgo de hemorragia, los riesgos de eventos adversos se compararon entre los pacientes que recibieron ACO (n = 454; warfarina 383, DOACs 71) y aquellos que no recibieron ACO o antiagregantes plaquetarios
(n = 2.920).

Los eventos adversos se definieron como un compuesto de accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia intracraneal (HIC) o muerte, lo que ocurra primero.

Resultados

El 57,5% de los pacientes asiáticos con FA presentaron un alto riesgo de accidente cerebrovascular y de hemorragia. La mayoría de los pacientes (97,6%) con un riesgo bajo de accidente cerebrovascular también tenían un riesgo bajo de hemorragia, mientras que el 27,3% de los pacientes con un riesgo alto de accidente cerebrovascular era de bajo riesgo
de hemorragia; y alrededor del 18,3% de los pacientes de riesgo intermedio con un único factor de riesgo de accidente cerebrovascular no sexual (CHA2DS2-VASc de 1 (hombre) o 2 (mujer)) estaban en alto riesgo de hemorragia.

Para cada categoría de riesgo de CHA2DS2-VASc, los porcentajes de pacientes con riesgo de hemorragia alta fue del 2,4%, 18,3% y 72,7% para los grupos de riesgo de accidente cerebrovascular bajo, intermedio y alto, respectivamente. La puntuación media de HAS-BLED fue de 0.66 (DE 0,78) para los que tenían un nivel bajo riesgo de ACV, 1,67 (DE 0,99) para riesgo de accidente cerebrovascular intermedio y 3,31 (DE 1,27) para el grupo de alto riesgo.

En el grupo de pacientes que tienen una puntuación CHA2DS2-VASc de 1 (hombres) o 2 (mujeres) y una puntuación HAS-BLED> 3, en comparación con los pacientes sin terapias antitrombóticas, los pacientes que recibieron ACO eran mayores y tenían una mayor prevalencia de dislipemia, pero una menor puntuación HAS-BLED. El riesgo de eventos (combinado de accidente cerebrovascular isquémico, HIC o muerte) fue menor para los pacientes tratados con ACO (n=79, incidencia = 4,19/100 personas-año) que para los pacientes sin terapias antitrombóticas (n=802, incidencia = 5,22/100 años-persona) con un riesgo ajustado de 0,781 (intervalo de confianza del 95%: 0,619-0,986; P = 0,04) tras los ajustes por edad, dislipemia y puntuación HAS-BLED.

El riesgo de eventos no difiere significativamente entre los DOACs (4,36 / 100 personas-año) y la warfarina (4,18 / 100 personas-año) con riesgo de 1,282 (intervalo de confianza del 95%: 0,998-1,646; p = 0,48).

Las comparaciones de riesgo de eventos entre pacientes tratados con o sin ACO se realizaron en diferentes valores de corte de las puntuaciones HAS-BLED. El uso de los ACO se asociaron consistentemente con un menor riesgo de eventos, excepto para los pacientes cuyas puntuaciones HAS-BLED fueron > 6.

Comentarios

A pesar de que existe una importante discrepancia en las diferentes guías clínicas de distintas sociedades científicas en la indicación de ACO en este subgrupos de pacientes, se evidencia una prevalencia no despreciable de pacientes con riesgo intermedio de ACV y riesgo elevado de sangrado (20% de pacientes de este subgrupo intermedio), donde el uso de ACO se asoció significativamente con mejores resultados clínicos.

Una dato interesante, los scores CHA2DS2-VASc y HAS-BLED se correlacionaron significativamente (r = 0,69, P <0,001). Es decir, a mayor puntaje de uno, mayor del otro. Un riesgo elevado de hemorragia no debería ser un motivo para excluir a los pacientes de la ACO. De hecho, los médicos deberían enfocarse en los factores de riesgo de sangrado modificables.

En este estudio se evidenció que el 68,8% de los pacientes tenían hipertensión, el 26,7% tenía una ingesta excesiva de alcohol y el 18,8% estaba tomando antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Todos estos son factores de riesgo pasibles de ser
modificados, reduciendo así el riesgo de hemorragia de los pacientes.

Como principales limitantes del estudio, se destaca que es una población asiática y que no se pudo disponer de datos del RIN de los pacientes.

Nicolás González

Nicolás González

AUTOR

Médico especialista en Cardiología. MN 126909 – Staff del servicio de cardiología y coordinador del área ambulatoria cardiológica del Sanatorio Finochietto. Ex jefe de residentes del Hospital Italiano de Buenos Aires. Miembro de la Sociedad Argentina de Cardiología. Docente del curso de postgrado de cardiología UBA-SAC. Ex presidente de CONAREC.

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