Terapias antitrombóticas en enfermedades arteriales periféricas y aórticas en el 2021. Consenso del grupo de trabajo de la ESC.

por | 5, Ago, 2021 | Cardiología

7 minutos de lectura

Autores: Victor Aboyans, Rupert Bauersachs, Lucia Mazzolai, Marianne Brodmann, José F Rodriguez Palomares, Sebastian Debus, Jean-Philippe Collet, Heinz Drexel, Christine Espinola-Klein, Basil S Lewis, Marco Roffi, Dirk Sibbing, Henrik Sillesen, Eugenio Stabile, Oliver Schlager, Marco De Carlo.
Revista: European Heart Journal
Fecha de publicación: 19/07/2021

En esta población de pacientes son frecuentes las situaciones complejas con una relación de riesgo isquémico/hemorrágico cuestionable, donde deben discutirse caso por caso en un equipo multidisciplinario.

Carótida y Subclavia

– Se sugiere el tratamiento antiplaquetario aislado (SAPT) a largo plazo con aspirina o clopidogrel en pacientes con estenosis carotídea sintomática o asintomática.

– Podría evaluarse la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) (aspirina y ticagrelor o clopidogrel) en pacientes con estenosis carotídea sintomática en la fase inicial de un ictus leve o un accidente isquémico transitorio (AIT).

– El DAPT (aspirina y clopidogrel) se sugiere en pacientes tratados con stent carotídeo, durante al menos 1 mes.

– El SAPT debe mantenerse en pacientes programados para endarterectomía carotídea (CEA).

– Se puede evaluar el uso de rivaroxabán a dosis bajas a largo plazo más aspirina en pacientes con estenosis carotídea asintomática o en aquellos con antecedentes de revascularización carotídea, que se consideran de riesgo muy alto debido a las comorbilidades asociadas, siempre que el riesgo de hemorragia no sea elevado.

– En ausencia de evidencia específica, es razonable aplicar las mismas estrategias antitrombóticas propuestas para la enfermedad de la arteria carótida a las enfermedades de la arteria vertebral y subclavia.

Enfermedad Aórtica

-Se sugiere la SAPT a largo plazo en pacientes con placas aórticas complejas / graves.

-Después de un evento embólico posiblemente relacionado con una placa aórtica compleja, se puede evaluar el DAPT.

-El SAPT puede ser evaluado en pacientes con un aneurisma de aorta (AA) para reducir el riesgo cardiovascular general, sin pruebas convincentes de reducir el crecimiento aneurismático.

-No existe una terapia antitrombótica a largo plazo validada en pacientes con síndromes aórticos agudos. Más allá de la fase aguda, la terapia antitrombótica debe mantenerse si está claramente indicada (p. Ej., Anticoagulación para válvula mecánica o fibrilación auricular).

-Se puede evaluar el SAPT a largo plazo después de un tratamiento endovascular aórtico torácico, según las características de riesgo del paciente.

Enfermedad Arterial de los miembros inferiores

– No hay ningún beneficio comprobado para indicar el uso de aspirina en pacientes con enfermedad arterial de las extremidades inferiores asintomática y sin enfermedad arterial coronaria significativa o en otros territorios.

– La enfermedad arterial de las extremidades inferiores asintomática en pacientes con otra enfermedad aterosclerótica clínica (por ejemplo, enfermedad coronaria) confiere un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. En este contexto, se puede proponer un abordaje antitrombótico intensificado con 2,5 mg de rivaroxabán dos veces al día además de aspirina, en ausencia de alto riesgo de hemorragia.

– La terapia antiplaquetaria es el pilar de la estrategia antitrombótica en pacientes con enfermedad arterial de los miembros inferiores sintomáticos. Se debe proponer el uso de rivaroxaban 2,5 mg dos veces al día además de la aspirina en dosis bajas en pacientes estables, sin condiciones de alto riesgo de hemorragia.

– Si se planea SAPT, se puede preferir clopidogrel a la aspirina. No hay evidencia clara a favor de la DAPT a largo plazo en el paciente con enfermedad arterial sintomática crónico.

– No se ha demostrado que el clopidogrel junto con aspirina tenga un efecto beneficioso sobre la permeabilidad del injerto y se asocia con un mayor riesgo de hemorragia en pacientes después de una cirugía vascular. Se deben proponer dosis bajas de ácido acetilsalicílico y rivaroxaban 2,5 mg dos veces al día en pacientes sometidos a revascularización (quirúrgica o endovascular) sin aumento del riesgo de hemorragia.

Enfermedad vascular periférica y anticoagulantes

Cuando los anticoagulantes a dosis plena están indicados para otras afecciones en pacientes con EAP crónica, generalmente se debe evitar la adición de tratamiento antiplaquetario debido al riesgo de hemorragia, a menos que se haya realizado una revascularización percutánea reciente.

– En los pacientes con alto riesgo trombótico se puede indicar SAPT además de la anticoagulación, teniendo en cuenta el riesgo de hemorragia.

Arterias renales y mesentéricas

– SAPT está indicado para la prevención cardiovascular en pacientes con estenosis aterosclerótica renal o de la arteria mesentérica.

– Se propone DAPT, durante al menos 1 mes, después de la colocación de un stent en la arteria renal o mesentérica.

Riesgo elevado de hemorragia:

Historia previa de hemorragia intracerebral o ictus isquémico, historia de otra patología intracraneal, hemorragia gastrointestinal reciente o anemia debido a una posible pérdida de sangre gastrointestinal, otra patología gastrointestinal asociada con aumento del riesgo de hemorragia, insuficiencia hepática, diátesis hemorrágica o coagulopatía, vejez extrema o fragilidad, o insuficiencia renal que requiera diálisis o con TFGe <15 ml / min / 1,73 m2.

Comentarios

Este consenso se basa en estudios publicados en los últimos años, que  han dado lugar a un progreso importante en el conocimiento sobre la terapia antitrombótica en pacientes con enfermedad arterial periférica. Sin embargo, escasean los estudios de grandes dimensiones como si existen en la enfermedad coronaria.

Este consenso una vez más hace referencia al uso del rivaroxaban en dosis bajas en ciertas situaciones, como ha demostrado el beneficio el estudio Compass, sin dejar de lado el riesgo hemorrágico que conlleva su uso, por eso es que hace hincapié en valorar las características de riesgo elevado de hemorragia.

A diferencia de la corriente americana, no sugieren el uso de aspirina en pacientes con enfermedad arterial de los miembros inferiores asintomáticos. Esta decisión se basa en la falta de ensayos clínicos que respalden su uso, sin embargo cierto grupo de la comunidad médica cuestiona esta sugerencia sosteniendo que esta población sería de muy alto riesgo isquémico, más aún que los pacientes coronarios.

Por otro lado, vuelve a cobrar importancia la utilización de clopidogrel como monodosis en pacientes con enfermedad arterial de los miembros inferiores sintomática crónica estables. En esta población de pacientes son frecuentes las situaciones complejas con una relación de riesgo isquémico / hemorrágico cuestionable, donde deben discutirse caso por caso en un equipo multidisciplinario, teniendo en cuenta las preferencias del paciente.

Dado que los riesgos isquémicos y hemorrágicos son características dinámicas de los pacientes, debemos reevaluar las indicaciones en forma periódica.

Sobre el autor

Nicolás González

Nicolás González

AUTOR

Médico especialista en Cardiología. MN 126909 – Staff del servicio de cardiología y coordinador del área ambulatoria cardiológica del Sanatorio Finochietto. Ex jefe de residentes del Hospital Italiano de Buenos Aires. Miembro de la Sociedad Argentina de Cardiología. Docente del curso de postgrado de cardiología UBA-SAC. Ex presidente de CONAREC.

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