En el año 2015 se publicaron en Critical Care Medicine los resultados del estudio prospectivo multicéntrico ProPoc, un registro de pacientes obstétricas (embarazadas/puérperas hasta día 42), reclutadas durante un año que involucró a veinte unidades de Terapia Intensiva en diferentes puntos de nuestro país (1).
Se publicó recientemente en Hypertension in Pregnancy un subestudio de este gran registro, para determinar factores pronósticos en trastornos hipertensivos del embarazo. A pesar de haberse logrado un retroceso significativo en mortalidad materna en los últimos 25 años, dicha patología sigue estando estando entre sus principales causas, y es la primera causa de ingreso a Cuidados Críticos en pacientes obstétricas.
Si bien hay consenso para definir la signosintomatología y los aspectos bioquímicos, en preeclampsia persiste la controversia en cuanto al valor pronóstico para progresión a cuadros de mayor gravedad, como eclampsia y síndrome HELLP. Se buscaron entonces en el subestudio variables presentes en pacientes obstétricas al ingreso a Terapia Intensiva que puedan asociarse con evolución desfavorable, también comparando manejo habitual con las recomendaciones basadas en evidencia.
Se midieron diversas variables al ingreso y durante la evolución, y se clasificaron los trastornos hipertensivos del embarazo en: preeclampsia, preeclampsia grave, hipertensión gestacional, eclampsia, hipertensión crónica, síndrome HELLP. Se registró uso de anti hipertensivos y de sulfato de magnesio. Como desenlace se registraron mortalidad materna y fetal/neonatal en internación y morbilidad materna tomando un conjunto de variables.
De las 362 pacientes embarazadas o puérperas ingresadas, mediana de edad 30 +/- 7.7, 172 (47.5%) presentaron trastornos hipertensivos del embarazo, siendo preeclampsia grave (54%) el diagnóstico más frecuente. Se registraron 4 fallecimientos (2.3%), 3 debidos a síndrome HELLP y uno a eclampsia. La tasa de mortalidaad fetal/neonatal fue de 10.6%.
Puntaje de APACHE II, edad gestacional y valor de aspartato aminotransferasa (AST o GOT) resultaron predictores independientes de mortalidad materna y fetal/neonatal
Tomando el compuesto de desenlace adverso maternal/fetal/neonatal, se hallaron como predictores independientes APACHE II, SOFA, internación en sistema público y valor de sodio plasmático al ingreso. La signosintomatología de presentación resultó en bajo valor predictivo.
A excepción de tres pacientes con hipertensión gestacional o crónica, todas tuvieron indicación de recibir sulfato de magnesio (aunque 6.5% no lo recibieron) y 80% recibió al menos una droga anti hipertensiva, siendo labetalol, nifedipina y alfa metildopa las más empleadas.
A pesar de mantenerse como la principal causa de mortalidad materna en países de índices socioeconómicos medios como Argentina, la morbimortalidad asociada a trastornos hipertensivos del embarazo es en gran parte prevenible. Se reconocen tres momentos de demora cruciales: en solicitar atención médica, en obtener la cama de internación, y recibir un plan terapéutico adecuado
La asociación entre severidad del cuadro de ingreso y desenlace adverso serían atribuibles a las dos primeras, la ocurrencia de hemorragia intra craneal asociada a mal manejo de presión arterial en tres de las cuatro fallecidas se relacionaría a la tercera.
Si bien son explicables la asociación entre valor de sodio y severidad al ingreso con desenlace adverso, resulta importante encontrar la asociación entre éste y el manejo en sistema público. Se interpreta que en dicho sistema las pacientes se internan con mayor grado de severidad y tienen controles pre natales más pobres. Empoderar a las mujeres, proveer educación y facilitar acceso al sistema de Salud resulta imperativo.
La estrategia de manejo de HTA debe ser revisada, teniendo en cuenta que el 13% de las pacientes que se presentaron con hipertensión sistólica grave no recibieron tratamiento
Si bien el estudio presenta cierto sesgo por tomar centros de alta complejidad con pacientes más graves pero tratadas por personal experto, el diseño prospectivo con variables definidas previo al enrolamiento permite homogeneizar datos y evitar pérdida de información. La definición precisa de variables predictivas y la consecuente mejora en estándares de cuidado, contribuirán a la prevención de morbimortalidad materno fetal en trastornos hipertensivos del embarazo.
