La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) publicó en febrero guías sobre el tratamiento y manejo del Covid-19, en este caso la actualización al 5/2/2021, basadas en la evaluación crítica de la literatura existente, tanto la gris como la revisada por pares, utilizando en enfoque GRADE para ver la certeza de la evidencia.
En la mayoría de los tratamientos, no se pudo determinar si los beneficios superan a los daños. Se usa la palabra »recomendar» para indicar recomendaciones sólidas, y »sugerir» para indicar recomendaciones condiciones, de menor fuerza.
Aquí se recomienda:
1. No usar Hidroxicloroquina/ cloroquina, Hidroxicloroquina/cloroquina + Azitromicina, o lopinavir/ ritonavir, famotidina, bamlanivimab, en los pacientes hospitalizados con Covid-19, y bamlanivimab, casirivimab/ imdevimab en pacientes ambulatorios con Covid-19, como uso de rutina (en esto último, algunos caso puntuales bajo uso de emergencia).
2. En pacientes críticamente enfermos, con Covid-19 (ARM, ECMO, sepsis, shock séptico, disfunción terminal de órganos como SDRA, DEXAMETASONA 6 MG por día, máximo 10 días o hasta la externación (o dosis equivalente de otro corticoide, por ejemplo meprednisona 40 mg o metilprednisona 32 mg), esto es una recomendación fuerte.
3. En pacientes con Covid-19 grave no crítico internados (definidos por saturación de O2 a aire ambiente menor o igual a 94% y aquellos que reciben oxígeno suplementario, se sugiere mismo régimen de DEXAMETASONA.
4. No sé sugiere DEXAMETASONA en los pacientes internados sin hipoxemia, con enfermedad no grave ( saturación de oxígeno mayor a 94 % respirando aire ambiente).
5. En pacientes internados, no se recomienda el uso de rutina de Tocilizumab.
6. En pacientes internados, el plasma convaleciente se recomienda solo en contexto de ensayos clínicos. Acá llama la atención, que no revisan los trabajos de Simonovich (Hospital Italiano, pacientes críticos) y de Polack (Fundación Infant, pacientes leves con riesgo de enfermedad grave, adultos mayores, con uso de plasma con altos títulos de anticuerpos y enfermedad temprana), para hacer las recomendaciones, ya que la última actualización de esto en esta guía fue el 4 de septiembre del 2020.
7. En paciente internados con Covid-19 grave, sugieren usar remdesivir a no usar ningún antiviral (grado de certeza moderado, no disponible en nuestro país), prefiriendo 5 días de tratamiento si no requieren ARM/ECMO y 10 días, si lo requieren. No lo recomiendan si no hay hipoxemia. No sé vio beneficio sobre mortalidad, si sobre mejoría clínica y días de internación, en casos seleccionados.
8. En pacientes internados con Covid-19 grave, con contraindicación para recibir corticoides, se sugiere uso de baricitinib más remdesivir, en lugar de remdesivir solo (tampoco disponibles en nuestros país).
9. No usar ivermectina fuera de ensayos clínicos, en pacientes internados, ni en ambulatorios.
Acá, un detalle: no nombra el trabajo argentino, si el de la universidad de Navarra.
En definitiva, la DEXAMETASONA es lo más validado en pacientes seleccionados ( por lo menos con hipoxemia), y disponible en nuestro país, que disminuye en pacientes con Covid-19 crítico un 34 % la mortalidad a 28 días, aumentando también sus probabilidades de ser dados de alta, y un 17 % en pacientes con Covid-19 grave, hospitalizados, también con más posibilidades de ser dados de alta a los 28 días (Estudio RECOVERY), además por supuesto del cuidado estándar.
Esto tuvo después actualizaciones , con los siguientes puntos fuertes :
1. Autorización para uso de emergencia de la FDA para monoterapia con bamlanivimab y para la combinación de casirivimab e imdevimab en noviembre para tratar a los pacientes ambulatorios con COVID-19 leve a moderada (ver publicación de JAMA, comentada en SAPUE, Anticuerpo monoclonal neutralizante para Covid 19 leve a moderado, 1 de febrero, 2020).
Los datos indican que la variante B.1.1.7, identificada por primera vez en Reino Unido, puede ser vulnerable al tratamiento con el anticuerpo monoclonal. Por el contrario, estos fármacos pueden ser menos efectivos contra las variantes identificadas recientemente en Sudáfrica, California y Nueva York, al menos en experimentos de laboratorio.
2. Basándose en los estudios de referencia como el REMAP-CAP y el RECOVERY, la IDSA ha actualizado su recomendación sobre el anticuerpo monoclonal tocilizumab.
Varios estudios abiertos vincularon el tocilizumab con un descenso de la mortalidad y una mejora de los resultados clínicos. Algunas limitaciones de estos datos impidieron al grupo de expertos determinar qué personas con COVID-19 responden mejor a este fármaco, pero «logró cierto efecto beneficioso en pacientes en mal estado a pesar del tratamiento con corticoesteroide».
Estas directrices recomiendan el uso de tocilizumab en pacientes hospitalizados con marcadores sanguíneos elevados persistentes incluso después del tratamiento corticoesteroide y que por tanto tienen riesgo de progresión a COVID-19 grave (ver comentario de SAPUE, Uso del tocilizumab para el tratamiento del Covid-19 , 22 de marzo, 2020).
No están incluídos aún para el análisis las terapias con suero equino hiperinmune.
Está es una guía «viva’, que se va actualizando periódicamente. Es sumamente importante tratar de nadar los tratamientos que indicamos en la evidencia disponible de mejor calidad.
