Revisamos en InfoMed una publicación de The NEJM en la que evaluaron 2 poblaciones rurales de adultos mayores con antecedentes cardiovasculares, una que consumió sal común, versus otra que consumió sustitutos de la sal, durante 5 años. Estos fueron los resultados.
El consumo de elevadas cantidades de sodio, así como de bajas cantidades de potasio, está asociado con niveles altos de presión arterial, y con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular (accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca) y de muerte prematura (es decir, antes de la expectativa de vida de un individuo).
Los ensayos clínicos sobre reducción del sodio en la dieta, así como los de suplementación del potasio, han mostrado claros beneficios en la reducción de la presión arterial.
Los sustitutos de la sal combinan estos efectos en un solo producto: remplazan parte del cloruro de sodio de la sal regular o común, por cloruro de potasio.
Sin embargo, no hay ensayos clínicos controlados y aleatorizados grandes en los que se hayan demostrado sus beneficios. Además, han habido preocupaciones sobre el riesgo teórico de hiperpotasemia y muerte súbita asociada, por ejemplo en pacientes con insuficiencia renal crónica, en los cuales la eliminación del exceso de potasio de la sangre puede ser un problema.
En la práctica clínica diaria, los médicos no solemos indicar sustitutos de la sal. Sí indicamos la reducción del consumo de sodio.
El 26 de septiembre del 2021 un grupo de profesionales de la Universidad de Pekín, China, con apoyo financiero del gobierno de Australia, publicó en The NEJM Efectos de la sustitución de la sal sobre los eventos cardiovasculares y muerte (1).
Sabemos que los sustitutos de la sal, con niveles reducidos de sodio, pero con un aumento del contenido de potasio, han mostrado disminuir la presión arterial, pero sus efectos sobre los resultados cardiovasculares, y sobre la seguridad, no son tan conocidos.
Para responder este interrogante, llevaron adelante una investigación sobre casi 21 mil individuos de 600 localidades rurales en China.
La población China tiene un muy elevado consumo de sodio: en promedio, 4.1 gramos por día, más del doble del límite recomendado por la Organización Mundial de la Salud (2). Además, casi la mitad (45%) de la población de 35 a 75 años, tiene hipertensión arterial.
En el año 2015, 2.3 millones de muertes se relacionaron con la hipertensión arterial sistólica. Se cree que el alto consumo de sodio causa 1 de cada 7 muertes por enfermedad cardiovascular en China, y que casi el 30% de los accidentes cerebrovasculares en China se relacionan con el alto consumo de sodio.
La mayor parte del exceso sodio de la dieta proviene de la sal usada en la mesa o al cocinar los alimentos (alrededor del 70%).
El uso sustitutos de la sal, con distintas proporciones de cloruro de potasio en su formulación, reducen en promedio 5 mm Hg la presión arterial sistólica, y 2 mm Hg, la presión arterial diastólica.
El estudio
Hicieron un ensayo de etiqueta abierta (es decir, cada participante sabía que estaba haciendo o recibiendo), randomizado por grupos, con 20.995 personas de 600 localidades rurales de China.
Los participantes tenían una historia de stroke o ACV, o eran de 60 o más años con hipertensión arterial mal controlada (presión arterial sistólica igual o mayor a 140 mm Hg con tratamiento, o mayor o igual a 160 mm Hg, sin tratamiento). Es decir, eran pacientes de riesgo cardiovascular, antes de participar en el estudio.
Se excluyó del ensayo a los que tuvieran contraindicación de recibir sustitutos de la sal, a los que tuvieran insuficiencia renal grave, y a los que usaban diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona).
Se tomaron grupos de 35 participantes por villa, de 600 localidades rurales. A estos grupos se los asignó al azar, 1:1, a formar parte de 2 ramas:
- Consumo de sustitutos de la sal (75% cloruro de sodio + 25% cloruro de potasio).
- Consumo de sal regular o común (100% cloruro de sodio).
Se les pidió a los participantes que el tipo de sal que les tocará en la aleatorización, lo usarán para todo: cocinar, dar sabor, preservar los alimentos, etcétera.
Se los siguió casa 6 meses. Se les hicieron entrevistas presenciales durante los 2 primeros años, y al quinto año, al terminar el seguimiento, y ante los eventos medidos.
Se les hicieron pruebas de laboratorio, mediciones de electrolitos en orina de 24 horas, y controles de la presión arterial.
El resultado primario medido fue presentar un ACV.
Los resultados secundarios medidos, tener un evento cardiovascular mayor (ACV no fatal, síndrome coronario agudo no fatal, muerte de causa vascular), o muerte de cualquier causa.
El resultado de seguridad medido fue el desarrollo de hiperpotasemia (potasio elevado en sangre, producto del uso del sustituto de la sal). También se midió la muerte súbita como un indicador clave de seguridad. Los siguieron casi 5 años.
Los resultados
Participaron 20.995 individuos de comunidades rurales de China. La edad media fue de 65.4 años, 49.5% fueron mujeres. El 72.3% tenía en antecedente de ACV, y el 88%, de hipertensión arterial. El seguimiento medio fue de 4.74 años.
La tasa de ACV fue menor en el grupo que uso el sustituto de la sal: 29.65, versus 33.65 eventos cada 1000 personas-año (Rate Ratio, RR o razón de probabilidades, 0.86). Los ACV fueron 14% menos frecuentes con la sustitución de la sal.
Lo mismo sucedió con los eventos cardiovasculares mayores: 49.09 eventos, versus 56.29 eventos por cada 1000 personas-año (RR, 0.87). Los eventos cardiovasculares mayores fueron 13% menos frecuentes en el grupo de la intervención.
La muerte de cualquier causa, también fue menos frecuente en el grupo de la intervención: 39.28 eventos, versus 44.61 eventos por cada 1000 personas-año (RR, 0.88). La muerte fue 12% menos frecuente en el grupo de la intervención. En total fallecieron 4172 personas durante el ensayo.
Respecto a la seguridad, prácticamente no hubo eventos adversos graves asociados a hiperpotasemia: 3.35 eventos, versus 3.30 eventos por cada 1000 personas-año (RR, 1.04). Estos eventos fueron solo un 4% más frecuentes con la sustitución de la sal.
Las conclusiones
Entre personas con antecedente de ACV, o con 60 o más años e hipertensión arterial mal controlada, la tasa de ACV, de eventos cardiovasculares mayores y de muerte de cualquier causa fue menor en los que usaron sustitutos de la sal, en comparación con los que usaron sal regular o común.
Comentario
En este ensayo clínico, los beneficios de los sustitutos de la sal fueron consistentes, en relación a la reducción de la presión arterial.
La reducción del sodio, y la suplementación del potasio, han mostrado en distintos ensayos clínicos disminuir en forma independiente los valores de presión arterial, además de tener un efecto sinérgico (es decir, de suma).
La magnitud de la protección en este estudio concuerda con los resultados de otra investigación, publicada en The British Medical Journal en en febrero del año 2020 (3), dónde estimaron, mediante un estudio de modelado estadístico (mediante modelos matemáticos, se calcula que pasaría como resultado de una intervención) que la implementación de sustitutos de la sal enriquecidos con potasio, en toda la población China, podría prevenir 461 mil muertes por enfermedad cardiovascular por año.
Además de 743 mil eventos cardiovasculares no fatales, pero con 11 mil muertes relacionadas a hiperpotasemia en individuos con enfermedad renal crónica avanzada, sobre casi 17 millones de personas con enfermedad renal crónica.
El efecto neto sería de alrededor de 450 mil vidas salvadas por año, solo en China. La intervención se calculó que podría prevenir 1 de cada 9 muertes de causa cardiovascular.
El disminuir el consumo de sodio es una de las medidas costo-beneficio con más rédito a nivel poblacional. El uso de sustitutos de la sal podría ser considerado entre las distintas estrategias para lograrlo.
Referencias
