Revisamos a partir de UpToDate (1), una plataforma de actualización médica continua, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Estos son los puntos destacados.
PUNTOS CLAVE
- La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es altamente prevalente: la prevalencia es del 10-20% en occidente, y del 5% en oriente. Esta prevalencia estimada se limita a las personas que tienen ardor estomacal o pirosis, y/o regurgitación.
- Existe un reflujo fisiológico, que típicamente se da después de comer, es de corta duración, sin síntomas, y raramente ocurre durante el sueño. La ERGE es una condición en la que hay reflujo del estómago al esófago, y este contenido gástrico genera síntomas y/o complicaciones.
- Los síntomas clásicos son ardor estomacal (pirosis) y regurgitación (que incluye la acidez). Otros síntomas son disfagia, dolor torácico, salivación, sensación de globo, odinofagia, y síntomas extraesofágicos (tos crónica, disfonía y sibilancias). Raramente, náuseas.
- En los pacientes con síntomas clásicos, el diagnóstico puede ser clínico. En los pacientes SIN los síntomas clásicos, o con otros desórdenes, se necesitan excluir otras causas de ERGE.
- Se requiere una evaluación adicional en pacientes seleccionados, con sospecha de ERGE, para descartar causas alternativas, confirmar el diagnóstico de ERGE y para evaluar las complicaciones, cómo por ejemplo el esófago de Barrett.
- Las indicaciones para videoendoscopía digestiva alta (VEDA) con biopsia en los pacientes con sospecha de ERGE son:
+ Signos de alarma sugestivos de malignidad gastrointestinal (dispepsia que inicia a partir de los 60 años, pérdida de peso, anorexia, ferropenia, sangrado gastrointestinal, disfagia, odinofagia, vómitos persistentes o familiar en primer grado con neoplasia gastrointestinal).
+ Imagen anormal del tracto gastrointestinal superior.
+ Factores de riesgo para esófago de Barrett.
+ Pacientes con sospecha e ERGE que no responden a un ciclo de tratamiento empírico de 2 veces por día con inhibidores de la bomba de protones. - La pHmetría ambulatoria está indicada para pacientes con síntomas de ERGE, pese al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. También para monitorear si el tratamiento es el adecuado cuando los síntomas son persistentes.
- La manometría esofágica está indicada en pacientes con dolor de pecho o disfagia, para excluir trastornos de la motilidad esofágica, en pacientes con dolor de pecho y VEDA normal. También se usa en la evaluación antes de la cirugía antireflujo.
La ERGE es una enfermedad altamente prevalente, en la cual el contenido gástrico vuelve a esófago, donde irrita al órgano y genera síntomas como acidez, entre otros.
En países del mundo occidental, la prevalencia es del 10-20%, mientras que, en los países de oriente, es del 5%.
En una encuesta en los Estados Unidos, el 22% de los participantes relató ardor estomacal o regurgitación en el último mes, mientras que el 16%, solo regurgitación. En el 6 y 3%, respectivamente, estos síntomas fueron clínicamente significativos (2 o más veces a la semana).
Definiendo a la ERGE
Algunos grados de reflujo gastroesofágico son fisiológicos. Los episodios fisiológicos de reflujo se dan después de comer, son breves, sin síntomas, y raramente suceden durante el sueño.
El reflujo gastroesofágico patológico está asociado con síntomas y/o con lesión de la mucosa esofágica, y a menudo ocurre en la noche.
Es una enfermedad que se produce cuando el reflujo del estómago causa síntomas o complicaciones.
Se clasifica, de acuerdo al aspecto de la mucosa durante la videoendoscopía digestiva alta (VEDA), en:
- Esofagitis erosiva. Hay lesiones visibles en la mucosa, con o sin los síntomas de la ERGE.
- ERGE no erosiva (o reflujo con endoscopia negativa). Tiene los síntomas de la ERGE, pero no hay hallazgos endoscópicos.
¿Cuáles son los síntomas de la ERGE?
Los síntomas clásicos son la pirosis (ardor estomacal) y la regurgitación.
Ardor estomacal o pirosis
Sensación de ardor retroesternal, más frecuente después de comer. Es considerada como clínicamente significativa si ocurre 2 o más veces por semana.
Regurgitación
Se define como la percepción de flujo o reflujo del contenido del estómago, en la boca o hipofarínge. Los pacientes típicamente regurgitan un material ácido («acidez») mezclado, una pequeña cantidad de alimentos sin digerir.
Otros síntomas son:
- Disfagia. Es común en la ERGE de larga data. Puede ser por el mismo reflujo, o por estenosis esofágica.
- Dolor torácico. Es un diagnóstico diferencial de la angina de pecho. Típicamente se describe como opresivo o urente, retroesternal, con irradiación a la espalda, cuello, maxilar o brazo. Generalmente es después de las comidas, o despierta al paciente mientras duerme, y se exacerba por estrés.
- Hipersalivación o sialorrea. El paciente percibe una mezcla de saliva, con contenido ácido del estómago. La secreción de saliva es de hasta 10 mililitros por minuto.
- Globus o sensación de globo. Sensación de bulto u opresión en la garganta. Hay una contracción anormal de los músculos del cuello a nivel del cartílago tiroides. Se lo conoce como globo faríngeo. Una de sus causas es la ERGE.
- Dolor de garganta. No es un síntoma frecuente, pero puede estar presente, y ser indicador de una úlcera esofágica.
- Náuseas (raramente).
- Síntomas extraesofagicos. Se incluyen acá la tos crónica, la disfonía y las sibilancias. Ante estas situaciones, se debe descartar, u optimizar el tratamiento de la ERGE.
¿Cuáles son los hallazgos radiográficos?
El trago de bario con doble contraste es de utilidad limitada en la ERGE. Se puede demostrar la presencia de reflujo durante el estudio hasta en el 20% de las personas sanas. La sensibilidad para el diagnóstico en pacientes con esofagitis es del 25,82 y 99%, cuando la enfermedad es leve, moderada o severa, respectivamente, por endoscopia.
Los cambios en la mucosa asociados con la esofagitis o con la estenosis por úlceras incluyen:
- En etapas tempranas de la esofagitis por reflujo, el aspecto granular o nodular del tercio distal de esófago, con lesiones de 1-3 mm.
- En pacientes con esofagitis erosiva, se pueden ver úlceras superficiales y erosiones mucosas como pequeñas colecciones de bario en el esófago distal, a veces rodeadas por un halo radiolúcido de mucosa edematosa.
- Una úlcera o estenosis por úlcera se puede ver cómo un área clara, con estrechamiento concéntrico en el esófago distal, de 1-4 centímetros de largo, y 0.2 a 2 centímetros de diámetro.
¿Cuáles son las complicaciones de la ERGE?
Las complicaciones pueden aparecer incluso en pacientes sin los síntomas típicos de ERGE.
Estas pueden ser:
- Complicaciones esofágicas. Esófago de Barret, estenosis esofágica, y adenocarcinoma de esófago.
- Complicaciones extraesofágicas. Laringitis crónica, exacerbación de asma.
¿Cómo se hace el diagnóstico de la ERGE?
Ante síntomas clásicos (pirosis y/o regurgitación), el diagnóstico puede ser en base a la clínica.
Ante signos de alarma, factores de riesgo para esófago de Barrett o hallazgos anormales en las imágenes, se puede requerir una evaluación adicional.
Aunque el 40-90% de los pacientes con síntomas sugestivos de ERGE tienen una mejoría sintomática con el tratamiento antisecretor (inhibidores de la bomba de protones), esta respuesta no es un criterio diagnóstico de ERGE.
La sensibilidad y especificidad de esta respuesta al tratamiento antisecretor es del 78 y 54%, respectivamente, al compararlo con técnicas objetivas para medir la ERGE, como el monitoreo del pH.
Los pacientes sin los síntomas clásicos, pero con dolor de pecho, sensación de globo, tos crónica, disfonía, sibilancias o náuseas, que no son suficientes para hacer diagnóstico de ERGE, van a requerir una evaluación adicional.
¿Qué evaluación se debe hacer en los pacientes seleccionados?
En pacientes seleccionados con sospecha de ERGE, se deben hacer estudios complementarios, para descartar otras etiologías de los síntomas, así como evaluar las complicaciones en los pacientes con diagnóstico de ERGE.
Videoendoscopía digestiva alta (VEDA)
Está indicada en:
- Pacientes con sospecha de ERGE, para evaluar los signos de alarma, o las imágenes anormales, sino fue hecha en los últimos 3 meses (toda persona con una imagen luminal anormal debería ser sometida a una VEDA).
- Pacientes con factores de riesgo para esófago de Barrett.
Se deben hacer biopsias de las áreas con sospecha de metaplasia, displasia, o en ausencia de lesiones visibles, de mucosa normal, para evaluar la esofagitis eosinofílica.
La VEDA no es indispensable para hacer diagnóstico de ERGE. Sin embargo, la VEDA puede detectar las manifestaciones esofágicas de la ERGE (metaplasia de Barrett, esofagitis erosiva), así como descartar malignidad.
También puede descartar otras causas en los pacientes con síntomas de ERGE que no responden a un ciclo de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.
Signos de alarma sugestivos de malignidad gastrointestinal
- Dispepsia de reciente comienzo en una persona de 60 o más años
- Sangrado gastrointestinal (hematemesis, melena, hematoquezia, sangre oculta en materia fecal)
- Anemia ferropénica
- Anorexia
- Pérdida de peso sin causa aparente
- Disfagia
- Odinofagia
- Vómitos persistentes
- Familiar en primer grado con cáncer gastrointestinal
Factores de riesgo para esófago de Barrett
El screening para determinar esófago de Barrett se debe hacer en pacientes con múltiples factores de riesgo (uno de ellos debe ser ERGE de 5 a 10 años de duración).
- Duración de la ERGE de 5 a 10 años
- 50 o más años
- Hombre
- Raza blanca
- Hernia de hiato
- Obesidad
- Reflujo nocturno
- Fumador o exfumador
- Familiar en primer grado con esófago de Barrett o adenocarcinoma
Hallazgos endoscópicos: ¿cuáles son?
La VEDA puede ser normal en los pacientes con ERGE, o puede mostrar esofagitis, en distintos grados (el 30% de los pacientes con ERGE no tratados tiene esofagitis en la VEDA). La severidad de la esofagitis se correlaciona poco con la severidad de los síntomas.
A diferencia de otras formas de esofagitis, como la infecciosa o por medicamentos, que tienden a ser en el esófago medio, las úlceras vistas en la esofagitis péptica tienden a ser lineales o múltiples, y en el esófago distal.
Otros hallazgos endoscópicos en los pacientes con ERGE de larga data son la estenosis, el esófago de Barrett, la metaplasia y el carcinoma de esófago.
Grados de severidad de la esofagitis
La esofagitis erosiva se clasifica por grados endoscópicos, en la Clasificación de Los Angeles. Esta relaciona la extensión de las anormales mucosas, con las complicaciones registradas. Los grados son de A (una o más úlceras mucosas de 5 o menos milímetros de longitud), hasta D (úlceras mucosas se comprometen al menos 3/4 de la circunferencia de la luz).
Histología de las lesiones
2/3 de los pacientes con síntomas de ERGE no tiene lesiones visibles en la endoscopia (ERGE no erosiva), pero tienen evidencia histológica de injuria esofágica que responde la supresión ácida.
Se informan distintos grados de inflamación.
Manometría esofágica
Está indicada en pacientes con sospecha de ERGE, con disfagia y/o dolor torácico, con VEDA normal. El objetivo es excluir trastornos en la motilidad esofágica.
También sirve para evaluar la motilidad esofágica antes de las cirugías antireflujo. Otro uso es para asegurar la correcta localización de la sonda de medición de pH.
Monitoreo ambulatorio del pH esofágico (pH metría)
Se usa para confirmar el diagnóstico de ERGE en pacientes con síntomas persistentes (tanto típicos, como atípicos, particularmente si falló un ciclo de tratamiento de inhibidores de la bomba de protones 2 veces por día), o para monitorear si el tratamiento es suficiente en aquellos pacientes con síntomas persistentes.
La técnica puede ser con un catéter transnasal, o por vía inalámbrica, con una sonda colocada en el esófago distal. Se suma a esto un dispositivo de registro. Se hace durante 24 horas, hasta 3-4 días.
¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de la ERGE?
Entre los diagnósticos diferenciales tenemos:
- Esofagitis infecciosa o por medicamentos
- Esofagitis eosinofílica
- Otras causas de disfagia (anillos o redes esofágicas, trastornos de la motilidad esofágica)
- Estenosis esofágica
- Cáncer de esófago
Los métodos de elección para evaluar estos diagnósticos diferenciales son la VEDA, y la manometría esofágica.
El ardor estomacal o acidez frecuente pueden ser por hipersensibilidad al reflujo (ante una exposición a ácido normal, el paciente desarrolla síntomas), o de origen funcional (tienen una exposición al ácido normal, sin asociación a síntomas de reflujo).
La ERGE se distingue de estas condiciones por la pHmetría.
