Recientemente, la USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) cambió las recomendaciones acerca de a qué edad deberían empezar a hacerse las mamografías. En The NEJM un experto piensa distinto, y nos explica por qué (1). Lo resumimos en INFOMED.
PUNTOS CLAVE
- El cáncer de mama es el cáncer más común, y la causa más común de muerte por cáncer en las mujeres, en el continente americano.
- En 2020, hubo más de 210.000 nuevos diagnósticos de cáncer de mama en América Latina y el Caribe, y casi 68.000 muertes.
- Los factores de riesgo de desarrollar cáncer de mama incluyen la obesidad, el consumo de alcohol, los antecedentes familiares de cáncer de mama, la exposición a radiación, los antecedentes reproductivos y hormonales, y el consumo de tabaco.
- Alrededor de la mitad de los casos se desarrollan en mujeres sin factores de riesgo identificados, de 40 años o más.
- El cáncer de mama surge en las células de revestimiento de los conductos (85%) o de los lóbulos (15%) del tejido glandular de la mama.
- La carga de enfermedad por cáncer de mama se puede reducir mediante la identificación y el tratamiento temprano de los cánceres, antes de que den síntomas.
- Se recomienda el tamizaje con mamografía cada 2 años, para las mujeres de 50 a 69 años.
- El cáncer de mama se presenta con mayor frecuencia como una masa indolora en la mama, por lo cuál el autoexamen mamario es fundamental.
- Las masas en las mamas pueden desarrollarse por razones distintas al cáncer (hasta el 90% son de causa benigna).
- La enfermedad puede presentarse de muchas maneras, por lo que es importante un examen médico completo.
- El tratamiento del cáncer de mama puede ser eficaz, especialmente cuando se detecta a tiempo.
- La Iniciativa Mundial contra el Cáncer de Mama de la Organización Mundial de la Salud tiene como objetivo reducir la mortalidad mundial por cáncer en un 2.5% por año, evitando así 2.5 millones de muertes prematuras por cáncer de mama entre 2020 y 2040, en mujeres menores de 70 años.
Una herramienta fundamental: la mamografía (3)
Una mamografía es una imagen de rayos X de la mama. Estas se usan para buscar signos tempranos de cáncer de mama.
Una mamografía de detección es aquella que se hace en mujeres que no presentan signos o síntomas de cáncer de mama. Estas, realizadas en forma periódica, pueden ayudar a reducir la cantidad de muertes por cáncer de mama en mujeres de entre 40 a 74 años.
La mamografía de diagnóstico es aquella que se hace en mujeres que tienen un nódulo a algún síntoma sugestivo de cáncer de mama.
Los signos pueden incluir:
- Dolor en la mama
- Engrosamiento de la piel de la región
- Secreción del pezón
- Cambio en el tamaño o la forma de la mama
Estos signos también pueden ser causados por una afección benigna.
Una polémica en cuanto a la prevención
Recientemente, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) cambió su recomendación para la edad inicial de las mamografías, de 50, a 40 años (1). Antes, el mismo grupo había considerado que este examen, en mujeres de 40 a 50 años, era una elección personal.
Debido a que las recomendaciones del USPSTF son tan influyentes, la mamografía para mujeres de 40 años probablemente se convertirá en una medida que dependa de la recomendación de cada médico en particular.
Un cambio así afectará a más de 20 millones de mujeres estadounidenses, y plantea algunas preguntas importantes.
Primer interrogante: ¿hay nueva evidencia de que la mortalidad por cáncer de mama esté aumentando?
Por el contrario, ha habido una disminución constante de la mortalidad por cáncer de mama en Estados Unidos.
La reducción fue más marcada entre las mujeres menores de 50 años, cuya mortalidad por cáncer de mama bajó a la mitad en los últimos 30 años.
Se observan patrones similares en otros países de ingresos altos, incluidos aquellos en los que la detección en mujeres de 40 años es muy rara (Dinamarca y el Reino Unido), y aquellos en los que la detección es poco común en todos los grupos de edad (Suiza), lo que sugiere que la disminución ha sido el resultado en gran medida de un mejor tratamiento, y no de las pruebas de detección.
Segundo interrogante: ¿existe nueva evidencia de que el beneficio de la mamografía esté aumentando?
Desde que se hizo la recomendación anterior del USPSTF, no ha habido nuevos ensayos aleatorios sobre las mamografías de detección para mujeres de 40 años.
Ocho ensayos aleatorios para este grupo de edad, incluido el más reciente (el ensayo Age del Reino Unido), no revelaron ningún efecto significativo. Este hallazgo refleja tanto la rareza de la muerte relacionada con el cáncer de mama entre mujeres de 40 años, como el hecho de que las pruebas de detección reducen la mortalidad menos de lo que se esperaba, tal vez porque en este grupo de edad se presentan enfermedades más agresivas.
Los cánceres de rápido crecimiento tienen más probabilidades de pasar desapercibidos en las pruebas de detección, ya que a menudo aparecen en el intervalo entre exámenes.
En lugar de nuevos datos de ensayos, la nueva recomendación se basa en modelos estadísticos que estiman lo que podría suceder si se redujera la edad de inicio. Los modelos suponen que la mamografía de detección reduce la mortalidad por cáncer de mama en aproximadamente un 25%, y concluyen que realizar pruebas de detección a 1.000 mujeres de 40 a 74 años, en lugar de 50 a 74, daría como resultado una o 2 muertes menos por cáncer de mama a lo largo de su vida.
La creciente dependencia del USPSTF de modelos estadísticos complejos es problemática. Los efectos estimados pueden ser extremadamente sensibles a los supuestos de los modelos, que a menudo reflejan la sabiduría convencional de la época. Un modelo en particular, realizado antes del estudio de la Iniciativa de Salud de la Mujer, proyectó que la esperanza de vida de casi todas las mujeres posmenopáusicas aumentaría con la terapia de reemplazo hormonal. Los modelos pueden tener el atractivo de una aparente precisión cuantitativa, pero son tan confiables como sus datos de entrada y supuestos. Como han argumentado otros, los responsables de decisiones de políticas sanitarias deberían utilizar modelos solo si comprenden los parámetros y supuestos subyacentes a ellos.
En este caso, es particularmente problemático que la reducción modelada del riesgo relativo del 25% en la mortalidad por cáncer de mama, con el cribado mamográfico, exceda la observada en los metanálisis de los ensayos aleatorios: una reducción del riesgo relativo del 16% para los 8 ensayos combinados, y una reducción del riesgo relativo del 13% en los 3 ensayos con bajo riesgo de sesgo.
Tercer interrogante: ¿el equilibrio entre beneficios y daños respalda las nuevas recomendaciones?
Las reducciones del riesgo relativo pueden ser engañosas, ya que no contienen información sobre el riesgo absoluto, que ya es bajo y está disminuyendo constantemente para este grupo de edad.
Para aclarar los efectos potenciales de esta nueva recomendación en términos absolutos, tenemos los siguientes datos:
Para las mujeres estadounidenses de 40 años, el riesgo de muerte por cualquier causa en los próximos 10 años es aproximadamente del 3%, independientemente de las pruebas de detección. El beneficio modelado de la mamografía es una reducción del riesgo de muerte por cáncer de mama a 10 años de una mujer de alrededor del 0,3% a alrededor del 0,2%, una diferencia de 0,1 puntos porcentuales (una muerte por cáncer de mama por cada 1.000 mujeres examinadas durante 10 años). En otras palabras, con el cribado la probabilidad de no morir de cáncer de mama en los próximos 10 años aumenta del 99,7% al 99,8%.
Este efecto es pequeño, particularmente a la luz de los daños potenciales y lo que parecen ser suposiciones de beneficios demasiado optimistas. Con diferencias, los resultados más comunes son «falsas alarmas»: el modelo del USPSTF estima que el 36% de las mujeres de 40 a 49 años se someterán al menos a una prueba de detección, cada 2 años, durante 10 años. Todas van a necesitar más pruebas para demostrar que no tienen cáncer: algunos se van a someter a múltiples pruebas, y van a generar importantes costos de bolsillo. Y algunas van a tener miedo: alrededor de 1/3 de las mujeres describen la experiencia como “muy aterradora” o “el momento más aterrador de mi vida”.
Alrededor del 6,6% de las mujeres examinadas tendrán una falsa alarma que requerirá una biopsia. Además, el modelo del USPSTF estima que el 0,2% será sobrediagnosticado y tratado por un cáncer que no está destinado a causar daño. Los daños serán más frecuentes si las pruebas de detección se realizan anualmente en lugar de cada 2 años, como es la práctica actual para la mayoría de las mujeres estadounidenses.
Se plantea así una disyuntiva crítica para las mujeres de 40 años: ¿los beneficios, que beneficiarán a unas pocas mujeres, superan los daños que afectarán a muchas más?
La respuesta es un juicio de valor que las mujeres deberían poder hacer por sí mismas, en lugar de que los médicos les impongan un imperativo de salud pública, con un incentivo para cumplir con una métrica de “calidad”.
Dada la mortalidad en constante disminución en los últimos 30 años atribuible a mejores tratamientos, es probable que cada vez menos mujeres se beneficien de las pruebas de detección con el tiempo, mientras que más pruebas aumentarán los daños.
El Grupo de Trabajo también sostiene que la nueva recomendación es un primer paso importante para reducir la disparidad entre las mujeres blancas y negras en la mortalidad por cáncer de mama. Aunque la mortalidad entre las mujeres de 40 años se ha reducido aproximadamente a la mitad en ambos grupos desde 1990, persiste la disparidad: las mujeres negras siguen siendo considerablemente más propensas a morir de cáncer de mama que las blancas. (23 versus 13 muertes por cada 100.000 mujeres), producto de un desigual acceso a la salud.
El mayor impacto en la población negra también es por la biología del cáncer: la incidencia de cáncer de mama triple negativo (que carece de expresión del receptor de estrógeno, del receptor de progesterona y del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano) entre las mujeres negras es el doble que entre las mujeres blancas. Este subtipo es el más agresivo, tiene los tratamientos menos efectivos, y es el que tiene más probabilidades de pasar desapercibido en las pruebas convencionales.
Se respaldaría un cambio en las recomendaciones de mamografía si hubiera evidencia de que los resultados del cáncer de mama estuvieran empeorando o si hubiera nueva evidencia de que la detección en mujeres más jóvenes tuviera beneficios claros. De hecho, ninguna de las condiciones se aplica.
En conclusión: ¿qué planea este análisis?
Se espera que los responsables de la formulación de políticas reconsideren la decisión de reducir la edad de inicio de la mamografía.
Los modelos del Grupo de Trabajo son insuficientes para respaldar un nuevo imperativo de salud pública, dados los beneficios limitados y los daños tan comunes e importantes para las mujeres sanas.
Sería mejor permitir que las mujeres tomen sus propias decisiones basándose en su propia evaluación de los datos y sus valores, y redirigir los recursos para garantizar que todas las mujeres con cáncer de mama reciban el mejor y más equitativo tratamiento posible.
