Neumonía: ¿Cómo le explico a mi paciente?

Revisamos en INFOMED, a partir de UpToDate (una plataforma de actualización médica continua), qué es, cuáles son las causas, los factores de riesgo, la presentación clínica y el tratamiento de la neumonía, una enfermedad muy frecuente en la práctica diaria.

PUNTOS CLAVE

• La neumonía es la infección de los pulmones. Es una enfermedad potencialmente grave, en particular en niños pequeños, personas de 65 o más años y en aquellas con enfermedades crónicas y/o condiciones de inmunocompromiso. El 20% de los pacientes van a requerir hospitalización.

• Se define como «neumonía adquirida en la comunidad» cuando la persona adquiere la infección en este medio, en contraposición de las neumonías intranosocomiales o intrahospitalarias.

• Algunos individuos tienen más riesgo de tener complicaciones: > 65 años, fumadores, desnutridos, individuos con enfermedad pulmonar crónica, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca, condiciones de inmunocompromiso, o en aquellas en que el reflejo de la tos no esté conservado, o debilitado.

• La causa más frecuente de neumonía es el streptococcus pneumoniae o neumococo, que es una bacteria. El virus influenza, SARS-CoV-2, y VSR, también son agentes causantes.

• Los síntomas más frecuentes son fiebre con escalofríos, disnea, tos en general productiva, dolor torácico, confusión, náuseas, vómitos, y diarrea.

• El diagnóstico requiere de un cuadro clínico compatible, con una radiografía que la confirme. Según la gravedad y los factores de riesgo del paciente, se pueden agregar otras pruebas diagnósticas.

• El tratamiento es con antibióticos, en general, por boca o vía oral. Algunos pacientes, los más graves, van a requerir hospitalización y antibióticos por vía endovenosa.

• La mayoría de los pacientes se van a recuperar completamente luego de algunos días de tratamiento. Algunos van a tener complicaciones.

• Siempre que se sospeche una neumonía, se debe consultar al médico.

• La mejor forma de prevención es la vacunación (antineumocócica, antigripal y Covid-19), así como dejar de fumar, y tener controladas las enfermedades crónicas.

La neumonía es una infección de los pulmones. Es una enfermedad potencialmente grave, que puede afectar a personas de cualquier edad, pero en particular a niños pequeños, personas de 65 o más años, y personas con enfermedades crónicas como insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus y enfermedades crónicas del pulmón. Es más común en los meses de invierno.

Se define como «neumonía adquirida en la comunidad» cuando se desarrolla en personas que están en la comunidad, en contraposición a aquella que se presenta en un paciente hospitalizado (en este caso, sería «neumonía nosocomial, intranosocomial o intrahospitalaria»).

Aproximadamente el 20% de las personas que tiene una neumonía adquirida en la comunidad requiere hospitalización.

Función pulmonar: ¿Cómo es cuando funciona bien?

Durante la respiración normal, el aire inhalado llega por la vía aérea hasta los bronquiolos, y al final de estos, a los alvéolos. En estos últimos, se hace el intercambio gaseoso con la sangre capilar que está próxima.

La boca, y la vía aérea, están constantemente expuestos a los microorganismos, principalmente bacterias y virus. Gracias al sistema inmune, al aparato mucociliar del epitelio respiratorio, y al reflejo de la tos, estos no suelen llegar al pulmón, lo que previene que se genere una infección.

Cuando estos mecanismos fallan, o si uno se expone a un germen más virulento, o en alta concentración, puede sobrevenir una infección a nivel pulmonar (neumonía). A medida que el microorganismo se multiplica en el alvéolo, llegan más y más glóbulos blancos, proteínas y fluidos para combatir la infección, que inundan la luz alveolar. Todos estos cambios llevan a los síntomas de neumonía.

¿Cuáles son los grupos de alto riesgo?

Algunos adultos tienen un mayor riesgo de tener una neumonía:

• > 65 años
• Fumadores
• Desnutridos
• Con enfermedades pulmonares crónicas (fibrosis quística, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfisema)
• Diabetes mellitus
• Insuficiencia cardíaca
• Condiciones de inmunocompromiso (VIH, trasplante de órganos, tratamientos quimioterápicos, uso crónico de corticoides)
• Enfermedades en las que la tos esté disminuida (accidente cerebrovascular, uso de sedantes, consumo de alcohol, limitación a la movilidad)
• Infección viral reciente de la vía aérea superior, como por ejemplo Influenza

¿Cuáles son las causas de neumonía?

La neumonía puede ser causada por una variedad de microorganismos, entre los que se incluyen bacterias, virus, y menos frecuentemente, hongos.

La causa más frecuente de neumonía es una bacteria, el Streptococo pneumoniae, o neumococo.

Los virus se estima que causan el 20% de las neumonías adquiridas en la comunidad: Influenza y SARS-CoV-2 son causas frecuentes. Se suman, además, el virus sincicial respiratorio (VSR), parainfluenza, e incluso, el rinovirus.

Los hongos son una causa poco frecuente de neumonía en las personas mayormente sanas. Las personas con inmunodepresión tienen un mayor riesgo de infecciones por hongos. En algunas situaciones en particular, habría que considerar otras causas, como MERS (viajes a la península arábiga), Influenza Aviar (personas que trabajan con aves de corral en ciertas condiciones), entre otras.

¿Cuáles son los síntomas de neumonía?

Los síntomas más frecuentes de neumonía son:

• Fiebre (con escalofríos). Presente en la mayoría de los pacientes, aunque en adultos mayores, puede no estar presente
• Dificultad para respirar o disnea
• Tos, en general productiva, con esputo mucopurulento o asalmonado
• Dolor torácico (en particular, con los movimientos respiratorios)
• Aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea) y cardíaca (taquicardia)
• Alteración del nivel de conciencia o confusión (principalmente en adultos mayores)
• Náuseas, vómitos
• Diarrea

¿Cómo se diagnóstica una neumonía?

La neumonía es un diagnóstico clínico-radiológico: se requiere de un cuadro clínico compatible, y de una imagen que la confirme (radiografía de tórax).

El médico puede determinar que se realicen más pruebas diagnósticas, según la gravedad del paciente, así como de sus factores de riesgo para tener complicaciones:

• Radiografía de tórax. Esta debería realizarse siempre a criterio del médico.
• Tomografía de tórax. En algunos pacientes, puede ayudar al diagnóstico.
• Cultivo de esputo. Se usa para identificar el microorganismo causante.
• Pruebas de orina. Estas sirven para identificar 2 bacterias: Streptococo pneumoniae y Legioneolla pneumophila. Los resultados son en general inmediatos.
• Pruebas de sangre. En personas hospitalizadas, se hacen rutinas de laboratorio (recuentos de glóbulos blancos, función renal, etcétera), y cultivos de sangre (en general, los resultados están en 48-72 horas).
• Medición de oxígeno en sangre. Este se puede determinar en forma indirecta, gracias al uso de un saturómetro de pulso, o en forma directa, a través de la toma de una muestra de sangre arterial (estado ácido base arterial).
• Broncoscopía. Este es un estudio invasivo, del árbol respiratorio, en que se entra con una sonda con cámara de video a través a través de la vía aérea, y toman muestras para cultivos y examen directo. En general se hace en pacientes hospitalizados que empeoran.

¿Cómo se trata una neumonía?

El tratamiento antibiótico inicial se elige de acuerdo al lugar donde está el paciente (en su casa, versus el hospital, versus una unidad de cuidados intensivos con ventilación mecánica), así como según el tipo de microorganismo más probable (tratamiento antibiótico empírico).

La mayoría de los pacientes van a recibir antibióticos por boca (vía oral).

Los pacientes con neumonía grave, o con mayor riesgo de complicaciones, probablemente van a requerir de hospitalización, y de antibióticos por vía endovenosa. Cuando mejore, probablemente se cambien a un antibiótico que sea vía oral.

Algunos pacientes van a requerir oxígeno suplementario (por cánula nasal, o máscara), y otros, los más críticos, van a requerir asistencia ventilatoria mecánica no invasiva, o invasiva (en este último caso, con el paciente sedado, gracias a uso de drogas sedativas y/o anestésicas).

Los individuos con ciertas condiciones médicas, o aquellas que usaron antibióticos en los últimos 3 meses, van a requerir que el tratamiento abarque a los microorganismos multirresistentes. Siempre hay que terminar el curso completo de tratamiento antibiótico que indique el médico.

Así debe, además, guardar reposo, y asegurar una buena hidratación.

 ¿Cuánto tarda en recuperarse una persona que tiene una neumonía?

La mayoría de los pacientes van a empezar a recuperarse luego de 3 a 5 días de tratamiento antibiótico: se van a comenzar a sentir mejor, con disminución de la fiebre, y la tos.

El cansancio, y la persistencia de la tos, pueden persistir 4 semanas o más. La mayoría de las personas van a poder retomar sus actividades una semana después del comienzo de la enfermedad.

¿Cuáles son las complicaciones de la neumonía?

Algunos pacientes, en particular los de alto riesgo, pueden tener complicaciones, tanto por la infección, como por los tratamientos.

Derrame pleural

Fruto de una infección, se acumula un líquido inflamatorio en el espacio pleural (aquel que está entre el pulmón y la pared torácica que, en condiciones normales, se dice que es «virtual» o casi nulo). Si este líquido se infecta con bacterias, se llama empiema, y requiere que un cirujano coloque un tubo de drenaje.

Abseso

Es cuando se junta pus en el pulmón. En general, se tratan con antibióticos. En algunas situaciones, van a requerir de un tratamiento quirúrgico.

Bacteriemia

Es cuando las bacterias del pulmón llegan a la sangre.

Eventos cardiovasculares

Algunos estudios científicos mostraron que la neumonía aumenta el riesgo de un evento cardiovascular, como un infarto de miocardio, o insuficiencia cardíaca, incluso luego de recuperado el paciente de la infección.

Diarrea asociada al uso de antibióticos (incluida la diarrea por Clostridioides difficile)

Rash secundaria al uso de antibióticos

Complicaciones a largo plazo

En forma poco frecuente, algunos pacientes van a tener una fibrosis pulmonar a largo plazo, algo que deteriora la función del pulmón, así como el empeoramiento de enfermedades previas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC.

En algunos pacientes, la neumonía puede ser fatal. La principal causa infecciosa de muerte en adultos mayores es la neumonía. El riesgo es mayor en pacientes hospitalizados, en particular los que requieren cuidados intensivos.

¿Cuándo se debe consultar al médico?

Siempre que se sospeche una neumonía, se debe consultar al médico, lo antes posible. Si se desarrolla cualquiera de estos síntomas, se tiene que consultar al médico:

• Sensación de falta de aire o disnea
• Dolor de pecho que aumenta con la respiración
• Confusión con síntomas respiratorios

 ¿Cómo se previene la neumonía?

Una de las mejores formas de prevenir la neumonía son las vacunas:

1. Antineumocócica
2. Antigripal
3. Anti-Covid-19

Dejar de fumar es otra medida que disminuye el riesgo de tener una neumonía, así como tener controladas las distintas enfermedades crónicas que constituyen factores de riesgo para complicaciones.

Dado que los agentes causantes de neumonía se pueden diseminar por aire y secreciones respiratorias, el paciente debería evitar estar cerca de sus familiares y personas cercanas.

(1). https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults

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