Analizamos en INFOMED los puntos principales de una revisión de un grupo de profesionales del John Hopkins Hospital, de Baltimore, Estados Unidos, sobre un grupo de patologías frecuentes en la práctica diaria: las enfermedades pleurales (1). Resumimos acá las características y manejo de los exudados más comunes (derrame pleural paraneumónico y empiema, y derrame pleural neoplásico), trasudados complicados y neumotórax.
PUNTOS CLAVE
- La causa más frecuente de exudado es el derrame pleural paraneumónico y el empiema.
- La segunda causa de exudado es el derrame pleural maligno o neoplásico.
- En el caso del derrame pleural neoplásico, una vez hecho el diagnóstico, lo siguiente es evaluar los síntomas del paciente, en particular, la disnea, y si esta mejoró o no con la evacuación del líquido.
- La insuficiencia cardíaca, la cirrosis y el síndrome nefrótico son las causas más frecuentes de derrame con características de trasudado.
- Los neumotórax se dividen en primarios (sin enfermedad pulmonar), secundarios (con enfermedad pulmonar de base), traumático, e iatrogénico. Hasta el 70 % de los pacientes clínicamente estables se van a poder tratar con solo una punción con aguja fina, mientras que otros van a requerir un procedimiento quirúrgico.
Exudados, las causas más frecuentes
1. Derrame pleural paraneumónico y el empiema
- La causa más común de exudado es la neumonía.
- El empiema es la infección franca del líquido pleural.
- En la neumonía, la mortalidad con derrame, y con empiema, es mayor que si no están presentes.
- Ambas complicaciones son más frecuentes en los adultos mayores (siempre se tienen que pensar).
- La piedra angular del tratamiento son los antibióticos, teniendo en cuenta la microbiología local y las resistencias antimicrobianas.
- La mortalidad es mayor en las infecciones intrahospitalarias (47 %), en comparación con las adquiridas en la comunidad (17 %).
Todos los pacientes con derrame paraneunmónico deben (por su alto riesgo clínico):
- Tomar hemocultivos.
- Tener una nutrición adecuada.
- Prevenir la trombosis venosa profunda.
EMPIEMA
- Siempre requiere drenaje.
- Se coloca un tubo o catéter de avenamiento pleural (en general de 14 French).
- Algunos pacientes requieren la instilación de t-PA (factor activador del plasminógeno titular) en el espacio pleural. En estos la hospitalización promedio es de 12 días.
- La VATS (videotoracoscopía) puede ser el tratamiento definitivo en el 91 % de los pacientes con empiema.
- Raramente se llega videotoracotomía.
Factores de mal pronóstico luego de la toracentesis terapéutica (en líquido pleural).
- Presencia de pus.
- Presencia de cocos gram positivos.
- Glucosa en líquido pleural < 40 miligramos por decilitro.
- pH en líquido pleural < 7.15.
- LDH en líquido pleural 3 veces mayor al límite superior en plasma.
2. Derrame pleural maligno o neoplásico.
- Los derrames pleurales neoplásicos son la segunda causa de exudado, y la primera en los pacientes sometidos a toracocentesis.
- Representan más de 125 mil admisiones hospitalarias por año en los Estados Unidos, con una mortalidad durante la hospitalización del 11.5 %.
Causas
- Cáncer de pulmón: 15 % al diagnóstico, 50 % en la evolución. Cuando está presente, la sobrevida promedio es de 4-7 meses.
- Cáncer de mama
- Linfoma
- Tumores del tubo digestivo (2-3 meses de sobrevida).
- Mesotelioma.
Una vez hecho el diagnóstico de derrame pleural neoplásico, lo siguiente es evaluar los síntomas del paciente, en particular, la disnea, y si está mejoro o no. Siempre se trata de drenar la mayor cantidad de líquido posible.
- Si el pulmón se reexpandió después de la evacuación, se puede considerar la pleurodesis con talco o nitrato de plata, colocación de un catéter pleural tunelizado, o ambos.
- Si el pulmón NO se reexpandió (30 % de los pacientes), la colocación de un catéter pleural tunelizado es la mejor opción.
Catéter pleural tunelizado
Tubo pequeño que se coloca en el espacio pleural, y que le permite al paciente o al cuidador drenar el líquido.
Este permite aliviar la disnea, y se puede colocar en pacientes ambulatorios.
Trasudasos complicados
- La insuficiencia cardíaca, la cirrosis y el síndrome nefrótico son las causas más frecuentes de derrame con características de trasudado.
- Aunque se consideran condiciones benignas, sabemos que el derrame pleural asociado a la insuficiencia cardíaca, la cirrosis y el síndrome nefrótico se asocian a una mortalidad al año del 50,25 y 46 %, respectivamente.
- En la insuficiencia cardíaca en particular, la presencia de derrame pleural tiene al año la misma mortalidad que la insuficiencia cardíaca descompensada que requirió internación en cuidados intensivos. La cirrosis con hidrotórax, tiene la misma mortalidad que un paciente con un score de MELD con indicación de trasplante. En los pacientes con falla renal y derrame pleural, la mortalidad al año es 3 veces la de un paciente en hemodiálisis sin derrame pleural.
- La mayoría de estos derrames pleurales se manejan tratando la enfermedad de base. Los derrames pleurales refractarios al tratamiento de la enfermedad de base se manejan igual que los derrames pleurales neoplásicos: catéter pleural tunelizado, pleurodesis, o ambos métodos.
Neumotórax: ¿Cómo se trata?
Los neumotórax se dividen en primarios (sin enfermedad pulmonar), secundarios (con enfermedad pulmonar de base), traumático, e iatrogénico.
El manejo depende del volumen del neumotórax y de los síntomas del paciente.
¿Cuánto es «grande» en neumotórax?
Se considera «grande» una distancia desde ápice del pulmón a la cúpula de la pared torácica de ≥ 3 centímetros (American College of Chest Physicians), o una distancia entre las pleuras al nivel del hilio ≥ 2 centímetros (British Thoracic Society).
Hasta el 70 % de los pacientes con un neumotórax clínicamente estable se van a poder tratar con una simple aspiración con aguja, SIN requerir una hospitalización. Al igual que con los derrames paraneumónicos y empiemas, se recomienda inicialmente usar un catéter pequeño (14-French), más que un catéter grande.
La cirugía se tiene a reservar para los pacientes con más riesgo de neumotórax recurrente.
Cuando el paciente requiere un tubo de avenamiento pleural, en promedio el pulmón se expande dentro de los 3 días.
Si el pulmón NO se expande en 3-5 días, se debe considerar la toracoscopía. Es esta, se «engrampan» las bullas y se traga de lograr la pleurodesis, generalmente mediante abrasión pleural. Otro método es instilar 1 mililitro por kilogramo de peso de la sangre del paciente en el tubo de tórax. Otras veces la pleurodesis se intenta mediante instilación de agentes esclerosantes.
Luego de un neumotórax espontáneo, el riesgo de recurrencia es del 50 %. Luego de una primer recurrencia, el riesgo de una segunda recurrencia aumenta mucho.
