Analizamos en INFOMED los puntos principales de una revisión de un grupo de profesionales del John Hopkins Hospital, de Baltimore, Estados Unidos, sobre un grupo de patologías frecuentes en la práctica diaria: las enfermedades pleurales (1). Resumimos acá las generalidades, anatomía, fisiopatología, las principales causas y los criterios diagnósticos para los trasudados y los exudados.
PUNTOS CLAVE
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Todos los años, en los Estados Unidos, sobre una población de 333 millones de habitantes, 1.5 millones de personas desarrollan un derrame pleural, 20 mil un neumotórax espontáneo, y 20 mil un neumotórax iatrogénico.
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Cuando hablamos de «pleural», nos referimos a la pleural visceral, la pleura parietal, y el espacio pleural, en el que, en condiciones normales, hay alrededor de 20 mililitros de líquido pleural. En el espacio pleural hay una presión negativa de – 3, a – 5 centímetros de agua. Ambas pleuras emergen de los hilios pulmonares, y delimitan dos espacios no continuos, las líneas hemitórax.
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El líquido pleural se produce, y mayormente se reabsorbe, en la pleura parietal, como resultado de las diferencias entre las presiones hidrostática y oncótica, gracias al sistema linfático.
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Las causas de derrame pleural son múltiples, siendo las más frecuentes las infecciones (derrame paraneumónico y empiema), la insuficiencia cardíaca, el cáncer, el tromboembolismo de pulmón y las cirugías.
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Cuando hay un derrame pleural, casi siempre hay que tomar una muestra por toracocentesis, siendo el “gold estándar” la punción con guía ecografía. Entre las imágenes que complementan el diagnóstico está la radiografía de tórax, la ecografía y la tomografía computarizada.
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Los líquidos pleurales se dividen en 2 grandes grupos: trasudados, que son fluidos de características no inflamatorias, y exudados, de características inflamatorios.
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Para poder diferenciar entre estos dos, usamos los criterios de Light: proteínas en líquidos pleurales / proteínas en plasma > 0.5, LDH en líquido pleural / LDH en plasma > a 0.6, o LDH en líquido pleural > 200, o mayor a 2/3 el corte superior del laboratorio para el plasma.
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Por error, hasta un 25% de los trasudados se identifican como exudados: este es el caso de la insuficiencia cardíaca tratada con diuréticos. Acá unas proteínas en plasma más de 3.1 gramos mayores a las del líquido pleural, o una albúmina en plasma más de 1.2 gramos por decilitro comparado con la del líquido pleural, hacen diagnóstico de trasudado.
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Si no hay muestra de plasma, unas proteínas en líquido pleural mayores a 3 gramos, o un colesterol en líquido pleural mayor a 45 mg por decilitro, hacen diagnóstico de exudado.
Enfermedades pleurales
El espacio pleural es aquel que está delimitado por la pleura visceral, que recubre el pulmón, y la pleura parietal, que recubre la pared del tórax, el diafragma y el mediastino.
Todos los años, en los Estados Unidos, 1.5 millones de personas desarrollan un derrame pleural, la mayoría como resultado de insuficiencia cardíaca, neumonía y cáncer (en una nación de 333 millones de habitantes). En la misma población, se reportan 20 mil casos de neumotórax espontáneos por año, y probablemente un número similar de neumotórax iatrogénicos (es decir, secundario a un procedimiento médico).
Los objetivos del manejo de estos pacientes son:
- Evitar los procedimientos no necesarios
- Minimizar los días de hospitalización
- Maximizar la calidad de vida
Repasando anatomía y la fisiopatogenia
Al hablar de «pleura», hablamos de pleura visceral, pleura parietal, y del espacio pleural.
Al sacar el pulmón de la cavidad torácica, este pierde volumen, gracias de su elasticidad. En cambio, la pared torácica, cuando se abre a la presión atmosférica (por ejemplo, durante cirugía o por un trauma), tiende a expandirse.
Este balance de fuerzas físicas genera una presión en el espacio pleural que se mantiene ligeramente negativa, en – 3 a – 5 centímetros de agua.
Espacio pleural: La función del espacio pleural, no se sabe a ciencia cierta. Algunos proponen que ayuda a los cambios en el pulmón durante la respiración, mientras que otros proponen que la presión, ligeramente negativa durante la capacidad residual funcional (CRF), previene las atelectasias, al mantener una presión transpulmonar positiva.
Pleuras: Ambas pleuras (visceral + parietal) emergen a partir del hilio pulmonar, separando al tórax en 2 espacios no continuos: los hemitórax. Las pleuras están cubiertas por células mesoteliales. Estas son metabólicamente activas, y producen glucoproteínas ricas en ácido hialurónico, óxido nítrico, y factor de crecimiento transformante Beta.
Líquido pleural: En condiciones normales, hay 0.26 mililitros de líquido, por kilogramo de peso, en cada espacio pleural (esto quiere decir, que una persona de 80 kilos va a tener, en condiciones normales, 20.8 mililitros de líquido en cada espacio pleural).
Este se produce, y mayormente se absorbe, en la pleura parietal, y es dependiente del balance entre las diferencias de las presiones hidrostáticas y la presión oncóticas, sistémicas y pulmonares, y del espacio pleural.
Los vasos linfáticos, presentes en la pleura parietal, son los responsables de la reabsorción del líquido pleural. Estos toleran un flujo hasta 20 veces mayor, en respuesta al aumento de la formación de líquido pleural. Es por esto, que un volumen de líquido pleural, clínicamente significativo, recién se va a ver cuando estos vasos linfáticos están sobrepasados en su capacidad de reabsorción, ya sea por una alta producción, una menor reabsorción, o ambos mecanismos.
Figura 1. Equilibrio de fuerzas que regulan la formación de líquido pleural.
La cantidad de líquido en el espacio pleural depende del equilibrio de las presiones hidrostática y oncótica entre la pleura parietal y visceral y el espacio pleural. Debido a que las presiones hidrostáticas son más altas en la pleura parietal que en la pleura visceral y las presiones oncóticas son equivalentes, el líquido pleural se produce principalmente a partir de la pleura parietal. Asimismo, los vasos linfáticos de la pleura parietal son responsables de la mayor parte de la reabsorción del líquido pleural.
Derrame pleural: ¿cómo se evalúa?
Las causas de derrame pleural son múltiples:
TRASUDADOS
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Cirrosis
- Enfermedades renales (síndrome nefrótico, glomerulonefritis, diálisis peritoneal, urinotórax)
- Hipoalbuminemia (albúmina plasmática < 1.5 gramos por litro)
- Atelectasia
- Obstrucción de vena cava superior
- Atrapamiento pulmonar
- Sarcoidosis
- Mixedema
- Fístula o leak de líquido cefalorraquídeo, o shunt ventrículo peritoneal
- Hipertensión arterial pulmonar
- Embolia de pulmón (TEP)
- Enfermedad del pericardio
EXUDADOS
- Infecciones (bacterias, virus, hongos, parásitos, tuberculosis)
- Neoplasias (cáncer de pulmón, mama, ovario o páncreas, colangiocarcinoma, mieloma, linfoma, mesotelioma)
- Derrame paramaligno (pleuritis reactiva por cáncer de pulmón, atelectasias por obstrucción de la vía aérea, pleuritis inducida por radiación)
- Reactivo (pleutitis reactiva por neumonía subyacente, por ejemplo, derrame paraneumónico)
- Embolia de pulmón (TEP)
- Enfermedades abdominales (pancreatitis, colecistitis, absceso hepático y esplénico, perforación esofágica luego de tratamiento de várices)
- Enfermedad cardíaca o del pericardio (injuria, cirugía, infarto, estenosis de venas pulmonares, ablaciones).
- Ginecológicas (hiperestimulación ovárica, síndrome de Meigs, endometriosis, complicación post-parto).
- Enfermedades del colágeno (artritis reumatoide, lupus, síndrome de Sjögren, fiebre Mediterránea familiar, granulomatosis eosinofílica o Churg-Strauss, granulomatosis con poliangeitis o Wegener).
- Medicaciones (nitrofurantoina, dantroleno, amiodarona, metrotexato, fenitoína, bloqueantes beta, ergotamínicos, dasatinib, procarbazina, etcétera).
- Sarcoidosis
- Hemotórax
- Quilotórax (trauma o linfoma)
- Derrames de colesterol (tuberculosis, artritis reumatoide, otros derrames crónicos)
- Misceláneas (asbestosis benigna, síndrome de las uñas amarillas, uremia, ahogamiento, amiloidosis, derrames iatrogénicos, quemaduras eléctricas, capillary leak síndromes, hematopoyesis extramedular)
A menos de que la causa del derrame pleural sea bastante clara (por ejemplo, insuficiencia cardíaca: derrame pleural bilateral a predominio derecho, disnea, ortopnea, edemas, ingurgitación yugular, etcétera), siempre un médico tiene que tomar una muestra para analizar.
El uso de ecografía en la evaluación se ha asociado a una mayor tasa de éxito durante la aspiración del derrame. Esta es la técnica de elección para la toma de muestra. La radiografía de tórax permite cuantificar el derrame. La tomografía también ayuda a los diagnósticos diferenciales.
2 grandes grupos de líquidos pleurales: trasudados versus exudados
Uno de los primeros pasos es distinguir si el líquido es un trasudado (no inflamatorio), versus un exudado (inflamatorio). El método “gold estándar” para diferenciarlos son los Criterios de Light (NEJM, 1972): con cualquiera de los criterios (+), el paciente tiene un exudado.
Criterios de Light
- Proteínas en líquidos pleurales/ plasma > 0.5
- LDH en líquidos pleurales/ plasma > 0.6
- LDH en líquido pleural > 200 UI por litro (o > 67 % del valor límite del laboratorio)
Estos criterios identifican casi TODOS los exudados.
Por error, hasta el 25% de los trasudados se identifican como exudados.
Un ejemplo es el de los pacientes con insuficiencia cardíaca que recibieron diuréticos. En estos, las (i) proteínas séricas más de 3.1 gramos por decilitro > que, en líquido pleural, o una (ii) albúmina sérica más de 1.2 gramos por decilitro > que, en líquido pleural, ayudan a identificar los trasudados identificados en forma equivocada como exudados.
En forma similar, un NT-pro-BNP pleural > 1500 picogramos por decilitro ayuda a identificar el derrame de la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, por sus valores similares a los de plasma, se recomienda usar los criterios clínicos para el diagnóstico (es decir, que clínicamente tenga insuficiencia cardíaca).
Si no hay muestra plasmática disponible, y se quiere evitar una venopuntura: unas (i) proteínas en líquido pleural > 3 gramos, o un (ii) colesterol en líquido pleural > 45 miligramos por decilitro indican que es un EXUDADO (con una precisión bastante cercana a la de los criterios de Light’s).
Referencias
