Revisamos en INFOMED el Sumario Ejecutivo del Libro Blanco de la Alergia de la WAO (1), estos son los puntos destacados.
Las enfermedades alérgicas son un problema para la salud pública mundial
La prevalencia de las enfermedades alérgicas está en aumento en todo el mundo. Esta tendencia es mayor en niños.
Incluyen:
- Asma
- Rinitis
- Anafilaxia
- Alergias a alimentos, fármacos, insectos
- Eczema, urticaria y angioedema
A nivel mundial, 30-40% de la población tiene una o más enfermedades alérgicas, y se prevee que van a seguir en aumento, a medida que la contaminación y la temperatura ambiente aumenten.
Es importante la evaluación de las enfermedades alérgicas por un especialista en la materia, ya que muchos pacientes tienen afectación en múltiples órganos: por ejemplo, la rinitis, la conjuntivitis y el asma alérgico muchas veces se presentan juntos, y afectan 3 órganos o sistemas distintos.
La alergia es uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial:
– Más de 300 millones de personas padecen de asma, y hay 250 mil muertes por año, la mayoría, evitables.
– Cientos de millones de personas padecen rinitis alérgica.
– Estas enfermedades afectan notablemente la calidad de vida de quien la padece y de sus familias, además de generar un impacto importante en el bienestar socio-económico de la sociedad (con ausentismo laboral, afectación del reposo nocturno, limitación de la actividad física, y uso del sistema sanitario en general).
Es importante que un médico entrenado identifique los alérgenos que causan la enfermedad, indique el tratamiento adecuado, y considere si está recomendado para cada paciente en particular, la inmunoterapia con alérgenos. Se enfatiza acá el rol del médico alergista.
Es de buena práctica médica encontrar la causa, prevenir los síntomas y la progresión de la enfermedad, en lugar de solo ofrecer medicamentos para paliar los síntomas.
El objetivo de estas recomendaciones es aumentar la conciencia pública y de los médicos acerca de las enfermedades alérgicas, y de su prevención.
Se deben, además, establecer medidas de control ambiental, mediante la reducción de la contaminación del aire exterior e interior, del tabaquismo, y de la exposición a alérgenos y drogas.
Carga de las alergias: una por una
- Rinitis alérgica.
- Es el resultado de la inflamación de la mucosa nasal mediado por inmunoglobulina E.
- Afecta al 10-30% de la población, y su prevalencia está en aumento.
- Es un factor de riesgo para asma.
Otras enfermedades asociadas a la rinitis alérgica son la sinusitis, la poliposis nasal, la conjuntivitis, la otitis media con derrame, las infecciones respiratorias de las vías aéreas superiores, la respiración bucal y los trastornos del sueño.
El impacto de la rinitis alérgica depende del grado de severidad de los síntomas: tiene efectos psicológicos, sobre las interacciones sociales y sobre la economía.
El tratamiento se basa en la educación del paciente, las medidas de control ambiental, los fármacos y la inmunoterapia específica.
- Conjuntivitis alérgica
Enfermedad alérgica cada vez más frecuente, con la misma severidad clínica que la rinitis alérgica y el asma. Al igual que la rinitis alérgica, es mediada por inmunoglobulina E.
Abarca desde formas leves, hasta la queratoconjuntivitis alérgica, con afectación de la córnea y riesgos para la visión.
- Rinosinusitis
Es una de las condiciones médicas más comunes. Puede ser aguda o crónica. La mayoría de los pacientes requieren tratamiento médico. Solo algunos pacientes van a requerir cirugía.
- Asma
Enfermedad producida por la inflamación crónica de las vías aéreas, asociada a cambios estructurales. Está asociado con hiperreactividad bronquial y obstrucción del flujo de aire a menudo reversible, de manera espontánea, o con tratamiento.
Es un problema de salud grave, principalmente en países de medianos y bajos ingresos. Hubo un gran aumento en la prevalencia, morbilidad y mortalidad en estos países, a partir de que adoptaron un estilo de vida «occidentalizado».
La atopia (predisposición genética a desarrollar sensibilidad mediada por inmunoglobulina E a los aeroalérgenos comunes), es el factor de riesgo más importante que predispone a desarrollar asma, principalmente en niños.
No controlado, puede interferir notablemente en la vida diaria, e incluso causar la muerte.
Los corticoides inhalados son actualmente el medicamento antiinflamatorio más efectivo para tratar el asma persistente. Genera costos económicos considerables, tanto directos, como indirectos.
Los esfuerzos deben centrarse en un adecuado diagnóstico, tratamiento y prevención, en lugar de en el abordaje de los episodios agudos.
- Eczema atópico
Su prevalencia aumentó a nivel mundial. Es la enfermedad inflamatoria crónica de la piel más común.
A menudo es la primera manifestación del paciente con alergia, y una intervención temprana puede impedir o detener la «marcha atópica» (secuencia de enfermedades alérgicas que tiene una persona a lo largo del tiempo).
- Anafilaxia
Se suele nombrar a la anafilaxia cómo reacción alérgica sistémica, reacción de hipersensibilidad grave, reacción sistema generalizada.
La adrenalina (epinefrina) es el tratamiento de elección para su tratamiento.
Las distintas presentaciones y gravedad de la anafilaxia dependen en parte de la vía de administración del alérgeno: no es lo mismo recibirlo en forma parenteral, en general más grave, que oral. Incluye etiologías alérgicas, cómo no alérgicas (menos frecuentes).
- Alergia a alimentos
A nivel mundial, de 220 a 520 millones de personas la padecen. Afecta en forma significativa la calidad de vida de quien la padece, en particular, la de los niños.
Se deben mejorar los procesos diagnósticos, de identificación de los alimentos responsables, y la disponibilidad de alimentos sustitutos.
Muchas áreas del mundo incluso carecen de legislación sobre etiquetados. La desensibilización oral es un enfoque prometedor para reducir la carga de la enfermedad.
- Urticaria y angioedema
La prevalencia a lo largo de la vida es del 20%: 1 de cada 5 personas, la va a presentar. La urticaria es un grupo heterogéneo de subtipos de enfermedades caracterizadas por ronchas (elevaciones pasajeras de la piel que duran aproximadamente 24 horas) y angioedema (inflamación de la piel y membranas mucosas).
Hay 3 grandes categorías:
- Aparición espontánea de ronchas, asociada a urticaria aguda y crónica.
- Habones y angioedema provocado por estímulos particulares, cómo, por ejemplo, urticarias físicas.
- Otros tipos de urticaria, como por ejemplo la urticaria inducida por el ejercicio.
Es una enfermedad que se presenta principalmente en personas en edad laboral, por lo cual su impacto económico es grande. Sin tratamiento, la urticaria crónica tiene un importante impacto en la calidad de vida y en la productividad, hasta en un 30%.
- Alergia a medicamentos y agentes biológicos.
Afectan al 10% de la población mundial, y al 20% de los pacientes hospitalizados. Más del 10% son impredecibles. Tanto el subdiagnóstico, como el sobrediagnóstico, son frecuentes.
Las más comunes son por antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, sulfamidas) y a antiinflamatorios no esteroides, como la aspirina.
Pueden ser graves, en incluso mortales: pueden ser responsables de hasta el 20% de las muertes por anafilaxia.
Tiene un importante costo económico y social, tanto directo como indirecto. El diagnóstico es fundamental para el tratamiento y la prevención. La elección de un tratamiento alternativo, y la desensibilización son necesarias en algunos casos.
- Alergias a insectos
La alergia al veneno de los himenópteros (abejas, abejorros, avispas, hormigas) se refiere a una reacción local de gran tamaño (10 o más centímetros de diámetro, por más de 24 horas), o una reacción anafiláctica, tras la picadura de un insecto.
Las reacciones sistémicas leves pueden limitarse a la piel, y consistir solo en enrojecimiento, urticaria y angioedema.
Las reacciones sistémicas más graves pueden incluir broncoespasmo, edema laríngeo e hipotensión arterial, y llegar hasta la muerte.
La tasa morbilidad y mortalidad están subestimadas, ya que no hay un adecuado registro. Las reacciones mortales se producen hasta en un 50% de las personas que no tienen una historia documentada de una reacción sistémica previa.
Este tipo de alergia puede ser tratada adecuadamente con inmunoterapia con veneno (serie de inyecciones del veneno al que el sujeto es alérgico).
- Alergia ocupacional
Las alergias ocupacionales son en gran parte subestimadas por los médicos, pacientes y autoridades sanitarias. Son una causa importante de pérdidas económicas y de calidad de vida.
Son por definición enfermedades prevenibles, y su carga debe ser reducida mediante estrategias preventivas adecuadas.
El asma ocupacional representa el 15% de los casos de asma en adultos. La dermatitis alérgica de contacto es una de las enfermedades ocupacionales más comunes.
- Deportes y alergias
El ejercicio moderado es beneficioso para las personas alérgicas, y debe ser parte de su tratamiento.
El ejercicio vigoroso o intenso puede desencadenar o agravar los síntomas de alergia, tales como el broncoespasmo, la rinitis, la urticaria, el angioedema y la anafilaxia.
El diagnóstico de alergia tiene que ser parte de la exploración médica de rutina en todos los atletas amateur y profesionales, para que puedan adoptarse medidas para prevenir y tratar la enfermedad, y evitar que los síntomas aparezcan durante el ejercicio.
¿Hay factores de riesgo para padecer una enfermedad alérgica?
- Factores genéticos
Hay en muchos pacientes susceptibilidad genética para las enfermedades alérgicas. El polimorfismo de un único gen representa solo una pequeña proporción de la enfermedad.
Las influencias epigenéticas (es decir, modificaciones de los genes adquiridas a lo largo de la vida), que incluyen la metilación de genes promotores, acetilación de histonas, metilación y fosforilación de un gran número de microARN, explican una proporción de las interacciones gen-medio ambiente y efectos entre generaciones.
- Alérgenos cómo factor de riesgo.
La sensibilización (por medio de inmunoglobulina E) a proteínas extrañas en el medio ambiente está presente en el 40% de la población.
Esta se asocia fuertemente con la exposición a proteínas derivadas del polen, ácaros del polvo y cucarachas. Para el asma, la rinitis, y el eczema atópico existe una asociación muy fuerte entre la sensibilización y la enfermedad.
La asociación entre la sensibilización al polen de las gramíneas (plantas herbáceas, o pastos), y los síntomas de rinitis alérgica que se produce durante la estación del polen (primavera y verano), proporciona una fuerte evidencia del papel causal del polen en la enfermedad (polinosis).
El 15% de la población es alérgica al polen, y en jóvenes, este número se duplica (30%). Las ciudades son un mal escenario para ellos.
- Factores ambientales: contaminación intramuros y extramuros
La contaminación afecta la salud respiratoria, incluyen un aumento de la prevalencia de asma y de enfermedades alérgicas.
En China, la contaminación del aire se asocia con más de 300 mil muertes al año.
La exposición al aire contaminado en interiores puede ser responsable de casi 2 millones de muertes por año en los países en desarrollo.
La contaminación se asocia con exacerbación de asma, rinitis, conjuntivitis, e infecciones respiratorias agudas, así como con ingresos hospitalarios.
La reducción de los principales factores de riesgo para las enfermedades ambientales, en particular el humo del tabaco, la combustión de combustibles biomasa intramuros, y de la contaminación del aire libre, logran enormes beneficios sobre la salud.
- Factores socioeconómicos
La prevalencia global y la mortalidad aumentó en las últimas décadas. La relación entre el desarrollo social y económico y la mortalidad y morbilidad del asma, es inversa: en países más pobres, el asma causa más enfermedad y muerte.
El asma y otras enfermedades alérgicas se concentran más en los niveles socioeconómicos más bajos, que además soportan una carga más grande de condiciones ambientales adversas.
Se deben considerar estos factores para un mejor control de las alergias.
- Cambio climático y la migración
La temperatura de la Tierra está en aumento. Esto, junto con la contaminación ambiental, impacta negativamente en la salud de la población.
Las temperaturas de verano se relacionan con una mayor tasa de exacerbación de las enfermedades alérgicas, principalmente en las personas mayores. La alergia al polen es un ejemplo.
Incluso las tormentas eléctricas, durante las estaciones de polen, pueden inducir la hidratación de granos de polen y su fragmentación, lo que genera aerosoles que transportan alérgenos. Esto exacerba el asma en estos pacientes.
La migración de un país a otro, hace que el individuo se exponga a un nuevo conjunto de contaminantes y alérgenos. La atopia y el asma son más frecuentes en países desarrollados e industrializados, en comparación a los países menos ricos.
Diagnóstico y tratamiento basados en la evidencia
- Identificación del alérgeno
Primero, se deben identificar los alérgenos causales, un hecho fundamental para el manejo correcto de la enfermedad.
Se inicia con la historia clínica detallada, y con la exploración física.
La base para realizar más pruebas es el establecimiento de una relación temporal entre los síntomas y la exposición al alérgeno.
La sospecha clínica se confirma por medio de la investigación de anticuerpos inmunoglobulina E «in vivo» (pruebas cutáneas), o «in vitro» (dosaje en laboratorio).
Las pruebas cutáneas deben incluir los alérgenos importantes, y usar extractos de alérgenos estandarizados.
Las pruebas «in vitro» son particularmente importantes cuando las pruebas cutáneas no pueden realizarse, o sus resultados no se relacionan con la historia. Estas informan sobre la «probabilidad de enfermedad.»
Se necesita que haya un mejor acceso a las pruebas diagnósticas, y mejorar los métodos de diagnóstico, para sustituir las pruebas desafío por otras con menos riesgos.
- Tratamiento farmacológico de las alergias
Las estrategias de tratamiento se basan en:
- (I) educación del paciente
- (II) prevención y control del alérgeno
- (III) farmacoterapia
- (IV) inmunoterapia
La farmacoterapia es la base del tratamiento, ya que controla los síntomas, y mejora la calidad de vida. Las enfermedades moderadas y graves deben ser manejadas en conjunto con el especialista en alergias.
El manejo debe ser a partir de guías prácticas basadas en la evidencia.
- Inmunoterapia específica con alérgenos
Es un tratamiento efectivo para la alergia respiratoria y la alergia al veneno de himenópteros.
La modalidad estándar de la inmunoterapia es la subcutánea. Una alternativa aceptada es la sublingual.
Tiene efectos clínicos a largo plazo, y puede modificar el curso natural de la enfermedad. Evita la aparición nueva de asma en pacientes con rinitis alérgica, y previene nuevas sensibilizaciones.
Los efectos beneficiosos duran años después de suspender el tratamiento.
- Agentes biológicos
El omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti-inmunoglobulina E, es útil para el asma alérgico, en pacientes seleccionados. Hay otros agentes terapéuticos en desarrollo y uso.
5.Educación para pacientes
Es fundamental educar a los pacientes. Esto está mucho más probado con el asma.
- Evitar el alérgeno
Esto conduce a una mejoría de los síntomas. El control del ambiente reportó beneficios en niños asmáticos y en rinitis en alérgicos a los ácaros.
¿Se pueden prevenir las enfermedades alérgicas?
La mayor industrialización fue seguida de un aumento de las enfermedades alérgicas.
Las tasas de sensibilización a uno o más alérgenos comunes entre niños en edad escolar, están entre el 40-50%. El asma y las alergias pueden tener origen en la vida uterina.
Es fundamental enseñar el automanejo de la enfermedad por los pacientes.
¿Es importante la consulta con los médicos alergistas?
Sí. Los médicos alergistas pueden colaborar a un diagnóstico adecuado, y evitar el sobrediagnóstico y un tratamiento inadecuado.
Es importante el manejo de los pacientes con enfermedades alérgicas leve a moderadas por los médicos de atención primaria, pediatras, clínicos, y la derivación oportuna al médico alergista cuando corresponda.
