Encefalitis autoinmune: ¿Y si no es?

por | 24, Mar, 2023 | Infectología

8 minutos de lectura

Una reciente investigación original llevada adelante en la Clínica Mayo, en los Estados Unidos, y cuyos resultados fueron publicados hace algunos meses en JAMA (1), aborda los casos en que se hizo un diagnóstico erróneo de encefalitis autoinmune, analizando cuál fue el diagnóstico acertado, y cuáles fueron los indicios iniciales que llevaron a la confusión. Lo revisamos INFOMED.

PUNTOS CLAVE

  • Un grupo de investigadores de la Clínica Mayo, en Estados Unidos, analizó 393 pacientes con diagnóstico de encefalitis autoinmune, en 6 centros médicos ambulatorios especializados.
  • De los 107 pacientes con diagnóstico equivocado de encefalitis autoinmune, casi la mitad tenían en realidad un desorden neurológico funcional, o un desorden psiquiátrico.
  • Las claves del diagnóstico equivocado fueron en general una evolución insidiosa, más que subaguda, los hallazgos de la resonancia magnética (la mayoría no sugestivos de encefalitis autoinmune), y los hallazgos del líquido cefalorraquídeo (falta de inflamación).
  • El principal contribuyente para el diagnóstico equivocado fue la sobreinterpretación de los anticuerpos no específicos del plasma.
  • Un diagnóstico equivocado de encefalitis autoinmune lleva a tratamientos de inmunoterapia innecesarios, y con importantes riesgos y costos para el paciente, y para el sistema de salud.

Cuándo pensar en una encefalitis autoinmune

La encefalitis autoinmune es una enfermedad rara, con una incidencia acumulada de 3-9 pacientes por cada millón de personas por año. Se debería considerar el diagnóstico de una encefalitis autoinmune en un paciente con un cuadro de presentación subaguda, pérdida de memoria, alteraciones del nivel de conciencia, y/o síntomas psiquiátricos.

Criterios diagnósticos de posible encefalitis autoinmune: ¿Cuáles son?

  1. Presentación subaguda (rápida progresión en < 3 meses) de:
    1. Déficit en la memoria de trabajo (pérdida de memoria a corto plazo),
    2. Alteración del nivel de conciencia, o
    3. Síntomas psiquiátricos, y…
  1. Al menos 1 de los siguientes elementos:
    1. Nuevo hallazgo focal del sistema nervioso central.
    2. Convulsiones no explicadas por una epilepsia previa.
    3. Líquido cefalorraquídeo con pleocitosis (> 5 glóbulos blancos por milímetro cúbico).
    4. Resonancia magnética con características de encefalitis autoinmune.
  1. Presencia de anticuerpos contra las neuronas (Anti-GAD65, Receptor de acetilcolina ganglionar, receptor de acetilcolina muscular, receptor NMDA, CASPR2, LGI1, receptor de Glicina, músculo estriado Anti-TPO, etcétera). Los anticuerpos permiten hacer el diagnóstico definitivo.

La detección de las encefalitis autoinmunes aumentó a lo largo del tiempo, gracias a una mayor sospecha clínica por parte de los médicos, y al uso de biomarcadores (autoanticuerpos). El diagnóstico de enfermedades que parecen una encefalitis autoinmune, es mucho más frecuente:

  • Encefalitis de causas tóxico-metabólicas
  • Desórdenes neurológicos funcionales
  • Enfermedades psiquiátricas primarias
  • Desórdenes neurodegenerativos
  • Neoplasias
  • Epilepsia

Si bien el descubrimiento de nuevos anticuerpos contra las neuronas y células de la glía aumentó la posibilidad de detectar los cuadros de encefalitis autoinmune, sigue habiendo muchos resultados falsos positivos, con los riesgos que puede tener el tratamiento de estas.

El nuevo estudio de la Clínica Mayo

Dado que el diagnóstico erróneo de encefalitis autoinmune puede llevar a un daño importante para el paciente, un grupo de investigadores de la Clínica Mayo, de los Estados Unidos, llevó adelante un análisis retrospectivo, y multicéntrico.

Analizaron datos desde el año 2014 al año 2020 de una clínica de pacientes ambulatorios con encefalitis autoinmune.

Los criterios de inclusión fueron que los pacientes fueran adultos (≥ 18 años), con un diagnóstico inicial de encefalitis autoinmune en un centro médico participante, y un subsecuente diagnóstico alternativo en un centro médico participante.

Un total de 393 pacientes fueron derivados con un diagnóstico de encefalitis autoinmune, y de estos, 286 individuos, con diagnóstico real de encefalitis autoinmune, fueron excluidos (es decir, se quedaron con los 107 individuos que habían tenido un resultado falso positivo de encefalitis autoinmune).

Los principales resultados y medidas analizadas fueron las características clínicas, los estudios realizados, si cumplieron con los criterios diagnósticos de encefalitis autoinmune, si había un diagnóstico alternativo, los potenciales contribuyentes para el diagnóstico equivocado, la inmunoterapia y sus efectos adversos.

Los resultados: ¿Qué encontraron en este estudio?

Un total de 107, de 393 pacientes (27.2%), con un diagnóstico inicial de encefalitis autoinmune, no tenían esta enfermedad, y tenían otra cosa.

El 77% no completaba los criterios diagnósticos de encefalitis autoinmune. La edad media era 48 años, y el 65%, eran mujeres.

El diagnóstico correcto de estos pacientes fue:

  • Desorden neurológico funcional (25%).
  • Enfermedad neurodegenerativa (20.5%).
  • Enfermedad psiquiátrica primaria (18%).
  • Déficit cognitivo relacionado con otras comorbilidades (10%).
  • Neoplasia del sistema nervioso central (9.5%).
  • Otras condiciones (17%).

La presentación fue subaguda en el 52% de los pacientes, e insidiosa (mayor a 3 meses), en el 48%. La resonancia magnética de cerebro, fue sugestiva de encefalitis autoinmune en 19 de 104 pacientes (18%). En los que se hizo punción lumbar, el análisis de líquido cefalorraquídeo mostró pleocitosis en 16 de 84 individuos (19%).

Respecto a los anticuerpos:

  • Anti-tiroperoxidasa o anti-peroxidasa tiroidea (Anti-TPO, sugestivos de encefalitis de Hashimoto). Fueron positivos en 24 de 62 pacientes (39%).
  • Autoanticuerpos contra las neuronas. Fueron más frecuentes en el plasma que en el líquido cefalorraquídeo: 48 de 105 pacientes (46%), versus 7 de 91 pacientes (8%), respectivamente. Entre estos, GAD 65, contra el complejo de canales de potasio dependientes de voltaje (LGI1, CASPR2), Anti-receptor de N-metil-D-aspartato.

Entre los potenciales contribuyentes al diagnóstico equivocado, se destaca la sobreinterpretación de la positividad de los anticuerpos plasmáticos (53 pacientes, un 50%), y la mala interpretación de las señales sugestivas de los otros diagnósticos diferenciales (41 pacientes, un 38%).

Las conclusiones: ¿Qué nos deja este estudio?

Un grupo de investigadores de la Clínica Mayo, de los Estados Unidos, analizó 393 pacientes con diagnóstico de encefalitis autoinmune, en 6 centros médicos ambulatorios especializados.

Revisaron el diagnóstico y los elementos en los que se basó este: 107 de los 393 casos no tenían una encefalitis autoinmune (27% de los diagnósticos, estaban equivocados). De los 107 pacientes con diagnóstico equivocado de encefalitis autoinmune, casi la mitad tenían en realidad un desorden neurológico funcional, o un desorden psiquiátrico.

Las claves de diagnóstico equivocado fueron en general una evolución insidiosa, más que subaguda, los hallazgos de la resonancia magnética (la mayoría no sugestivos de encefalitis autoinmune), y los hallazgos del líquido cefalorraquideo (falta de inflamación).

El principal contribuyente para el diagnóstico equivocado fue la sobreinterpretación de los anticuerpos no específicos del plasma.

Esto quiere decir que varios desórdenes se pueden pasar por alto y ser diagnosticados como una encefalitis autoinmune, por error, incluso en centros muy especializados con en los que se hizo la investigación.

Las «banderas rojas» a tener en cuenta, para pensar en diagnósticos alternativos, son:

  1. Presentación insidiosa
  2. Anticuerpos en plasma NO específicos (+)
  3. No haber completado los criterios diagnósticos de encefalitis autoinmune

Un diagnóstico equivocado de encefalitis autoinmune lleva a tratamientos de inmunoterapia innecesarios, y con importantes riesgos y costos para el paciente, y para el sistema de salud.

Sobre el autor

Ramiro Heredia

Ramiro Heredia

AUTOR

Médico especialista en Medicina Interna. MN 117.882 – Egresado de la Universidad de Buenos Aires. Médico de Planta, Séptima Cátedra de Medicina – Hospital de Clínicas José de San Martín. Coordinador del módulo Clínico, Curso bienal de Emergentología – SAPUE. Asesor Médico, Gerencia Médica de Urgencias, OSDE. Contacto IG > @ramiroherediaok

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