Al principio de la pandemia actual, la hidroxicloroquina y la cloroquina, 2 drogas utilizadas comúnmente para tratar la malaria y ciertas afecciones reumatológicas, fueron propuestas por su actividad “in vitro” contra una variedad de virus, entre ellos, el SARS-CoV-1 y el SARS-CoV-2, para el tratamiento del Covid-19.
El mecanismo exacto de su acción antiviral es incierto; se propuso que estas drogas aumentan el pH de los endosomas que el virus usa para entrar a las células, además de interferir en la glicosilación del receptor del SARS-Co-V-1, la ECA-2. Estos medicamentos son generalmente bien tolerados, económicos y están ampliamente disponibles. Se administran por vía oral, y se absorben rápidamente. A partir de distintos estudios observacionales, y algunos ensayos clínicos controlados pequeños, se propuso su uso en el tratamiento del SARS-CoV-2.
Un pequeño estudio francés, de un afamado investigador, Didier Raoult, basado en los hallazgos en 6 individuos con Covid-19 que negativizaron la carga viral en fosas nasales antes que los individuos no tratados, llevó a la politización de su uso y a la aplicación masiva en forma empírica, además del desarrollo de distintos ensayos clínicos controlados que fueron probando la droga para su uso como profilaxis pre- exposición, profilaxis post- exposición, tratamiento de pacientes leves y moderados en el ámbito ambulatorio, y graves o críticos en el ámbito hospitalario.
La hidroxicloroquina y la cloroquina se indicaron ampliamente en pacientes hospitalizados con Covid-19, en forma de monoterapia o en combinación con antibióticos macrólidos, como la azitromicina. La mortalidad del Covid-19 en los pacientes internados en el Reino Unido en ese momento era de alrededor del 26%, y de un 37% en los que requieren asistencia ventilatoria mecánica invasiva.
El 15 de julio del 2020, se prepublicó, a la espera de revisión por pares, en el sitio MedRxiv, Efecto de la hidroxicloroquina en pacientes hospitalizados con Covid-19: resultados preliminares de un ensayo multicéntrico, aleatorizado, controlado, con los resultados de la rama hidroxicloroquina del ensayo RECOVERY, con base en la Universidad de Oxford, en el Reino Unido, que llegó a enrollar entre todas sus ramas en ese momento hasta un 15% de los pacientes con Covid-19 internados.
La población de estudio, pacientes hospitalizados con Covid-19, mayormente graves o críticos. El objetivo, enrolar 2000 pacientes asignados al fármaco, y 4000 pacientes asignados a la atención estándar sola, con el objetivo de disminuir la mortalidad con la intervención en un 20% (4 puntos porcentuales de diferencia entre las ramas).
Tras un análisis interino, el 4 de junio del 2020, se detuvo el ensayo, ya que no se iba a alcanzar el beneficio esperado, aún si se completaba el número de pacientes que se esperaba reclutar. Compararon aquí 1561 pacientes asignados aleatoriamente a recibir hidroxicloroquina + atención habitual, versus 3155 pacientes con atención habitual sola (una asignación 2:1, cuidado estándar versus tratamiento).
La edad media de los participantes, 65.3 años, con un 38% de mujeres. 57% tenían al menos una comorbilidad importante (27% diabetes mellitus, 26% enfermedad cardíaca, 22% enfermedad pulmonar crónica,). 17% estaban en asistencia respiratoria mecánica al momento de la aleatorización, y el 60% estaban recibiendo solo oxígeno al momento de la aleatorización (solo e 24% no recibía ningún tipo de apoyo ventilatorio). El 17% en el brazo de hidroxicloroquina, y el 19% en el brazo de atención habitual sola, recibieron azitromicina.
La dosis de hidroxicloroquina, 800 mg (4 tabletas) al momento de la aleatorización, seguido de 800 mg a las 6 horas, y luego 400 mg cada 12 horas hasta completar los 10 días o hasta el alta, lo que ocurriera primero. El resultado primario evaluado, mortalidad por todas las causas a los 28 días. Los resultados secundarios, días de internación, y entre los pacientes que no estaban recibiendo ventilación mecánica al momento de la aleatorización, el requerimiento de ventilación mecánica o muerte. Como resultados clínicos subsidiarios, uso de hemodiálisis o hemofiltración, arritmia cardíaca mayor, y recepción y duración de la ventilación.
En total, 788 (25%) pacientes asignados a la atención habitual sola fallecieron a los 28 días, versus 418 (26.8%) asignados al tratamiento con hidroxicloroquina (no hubo diferencias estadísticamente significativas). Los pacientes que recibieron hidroxicloroquina tuvieron un mayor tiempo hasta el alta hospitalaria con vida que los que recibieron atención habitual sola (16 días versus 13 días), con menos posibilidades de ser dados de alta con vida en 28 días (60.3% versus 62%), y aquellos que no estaba recibiendo ventilación mecánica al inicio tenían más posibilidades de tener que recibirla (29.8% frente a 26.5%, con una posibilidad del 12% de más de que se produzca el evento). No hubo más arritmias en ninguna de las ramas (entre ellas, arritmias ventriculares, incluida la torsión de puntas, un evento raro descripto con el uso de hidroxicloroquina).
En conclusión, el uso de hidroxicloroquina en pacientes internados con Covid-19, no se asoció con un beneficio sobre la mortalidad a 28 días, pero sí con una mayor duración de la estancia hospitalaria (3 días), y un mayor riesgo de progresar a ventilación mecánica (12%). Estos datos se dieron a conocer el 5 de junio del 2020, y fueron consistentes con los datos del Ensayo SOLIDARITY de la OMS, ambos desalentando el uso de la hidroxicloroquina en esta población de pacientes. La hidroxicloroquina no es un tratamiento eficaz para los pacientes con Covid-19 internados.
El 8 de octubre del 2020 se publicó en el NEJM el trabajo revisado por pares y definitivo de la rama hidroxicloroquina del ensayo RECOVERY (1), que confirmó lo pre- publicado (se agregan centésimas de diferencia entre los resultados, siempre en contra de la rama hidroxicloroquina). En publicaciones sucesivas, de distintos ensayos clínicos controlados bien diseñados, de hidroxicloroquina en distintas etapas de la infección por SARS-CoV-2, se fue agrandando el cuerpo de evidencia en contra de su uso en el Covid-19. Hoy esta droga, no tiene ninguna aplicación en el Covid-19, al menos por fuera de ensayos clínicos.
(1) Effect of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19. The RECOVERY Collaborative Group. N Engl J Med 2020; 383:2030-2040 DOI: 10.1056/NEJMoa2022926
