Se publicó en diciembre del 2020, en la Revista bimensual Aging and Disease, Covid-19 y sarcopenia aguda, a cargo de un grupo de la universidad de Birmingham, Reino Unido, en el que revisan esta entidad, muchas veces pasada por alto en los cuidados de los pacientes agudos con Covid-19, y con la que, en un número creciente de pacientes, nos enfrentamos en la fase de recuperación, ya ahora como una manifestación más del síndrome post-Covid o del covid prolongado.
Hasta un 72% de los pacientes que se recuperan del Covid-19 tiene al menos 1 síntomas persistente a los 2 meses de la fecha de inicio de síntomas, siendo los más frecuentes astenia, disnea, trastornos del sueño e insomnio (https://infomed.com.ar/evaluacion-de-la-frecuencia-y-variedad-de-los-sintomas-persitentes-en-los-pacientes-con-covid-19-una-revision-sistematica/).
En condiciones normales, llegamos al pico de masa muscular a los 25 años, y está situación se mantiene relativamente estable hasta los 50 años, momento en que tiende a disminuir con cierto ritmo anual. Se hace más marcada está disminución a partir de los 60 años, y a los 80 años, en algunos estudios objetivan hasta un 80% de prevalencia de está patología. Resulta fundamental en su prevención y tratamiento la actividad física regular y una adecuada alimentación.
La sarcopenia es la pérdida de la masa (cantidad) y la función (fuerza y resistencia) muscular. Constituye una forma de insuficiencia muscular. Se asocia con limitaciones de la función física y de la calidad de vida, mayor riesgo de caídas, un aumento de la mortalidad. Es un precursor, y también una manifestación de la fragilidad física, lo que lleva a un estado e mayor vulnerabilidad. La sarcopenia aguda, es la insuficiencia muscular aguda, que se da dentro de los 6 meses de un evento estresante.
Las personas con mayor riesgo de padecer sarcopenia aguda son los ancianos y aquellas personas que estuvieron críticamente enfermas, principalmente las que recibieron cuidados intensivos en UTI durante su enfermedad aguda. También puede darse en personas previamente sanas, a cualquier edad. Es muy común en las poblaciones hospitalizadas.
Se ha asociado con la debilidad del diafragma por adelgazamiento de músculo, lo que puede provocar en los casos más graves insuficiencia respiratoria y requerimiento de asistencia respiratoria mecánica, o prolongación de la misma, en los pacientes críticamente enfermos. Se asocia también con mayor riesgo de Infecciones postoperatorias y muerte. Los períodos de sarcopenia aguda son un factor de riesgo para presentar sarcopenia crónica, más frecuentemente descripta en las personas de más avanzada edad.
Clásicamente, según la fuente consultada, en el 25 al 66% de los pacientes que pasar por UTI, y principalmente aquellos que requieren asistencia respiratoria mecánica, se evidencia alguna forma de debilidad muscular, producto de la afectación muscular con sarcopenia (miopatía del paciente crítico), nerviosa (neuropatía del paciente crítico), o la combinación de ambas (neuromiopatía del paciente crítico). Está entidad está muy bien descripta en los pacientes que se recuperan de la sepsis.
La sarcopenia aguda puede estar presente en los pacientes con Covid-19, habida cuenta de que el SARS-CoV-2 es un importante estresor, una de las poblaciones más afectadas han sido los ancianos, y muchos pacientes con Covid-19 requieren cuidados críticos. El Covid-19 es una enfermedad multisistémica, caracterizada por la inflamación severa y un importante estado catabólico.
La sarcopenia es una entidad sumamente subdiagnosticada, ya que los esfuerzos de los cuidados médicos en los pacientes se centran en preservar la vida, por lo cual muchas veces el diagnóstico de la sarcopenia aguda, que es una forma de insuficiencia de un órgano, similar a la insuficiencia cardíaca, renal, etcétera, es tardío, cuando el paciente ya presenta sarcopenia grave y va a requerir mucho más trabajo de rehabilitación para poder recuperarse.
La sarcopenia grave es la demostración de un bajo rendimiento físico por pruebas objetivas, con 2 desviaciones estándar por debajo de la media de una población sana y joven. En un análisis que evaluaron a pacientes recuperados del Covid-19, usaron distintas pruebas (1). La medición de la fuerza del bíceps braquial (69% de la fuerza esperada para la edad en el 73% de los pacientes) y cuádriceps femoral (54% de la fuerza esperada para la edad en el 86% de los pacientes), test de la silla de 1 minuto, hasta que número de cuenta con una sola respiración, entre otras. En la mayor parte de los pacientes que estuvieron internados, principalmente los que tuvieron enfermedad crítica y los adultos mayores ,se evidenció disminución de la masa y función muscular, con afectación de sus actividades de la vida diaria.
La pérdida de masa muscular en la sarcopenia aguda se debe a un desequilibrio en la homeostasis muscular, con un aumento de la degradación (catabolismo) y una reducción de la síntesis muscular. La degradación muscular incluye la reducción del tamaño de las fibras (atrofia), así como la disminución del número del tamaño de las fibras musculares (hipoplasia), está última probablemente secundaria a la muerte de la neurona motora con la consecuente denervación de la fibra muscular. En los adultos mayores, prima el estado catabólico, con un menor estímulo a la síntesis de músculo estimulado por el ejercicio y la ingesta protéica. Este fenómeno se denomina resistencia anabólica.
La medición de la fuerza muscular no está completamente integrada al la práctica diaria, por lo cual el diagnóstico de sarcopenia muchas veces llega cuando esta ya es avanzada, lo que hace la rehabilitación más larga y difícil.
En los mecanismos de la sarcopenia aguda en el Covid-19 intervienen:
– Inflamación Existe una respuesta de citoquinas muy significativa. Se demostró que las elevaciones de las citoquinas inflamatorias, incluído el TNF alfa, son frecuentes y más marcadas en los pacientes en cuidados críticos. Esto afecta la síntesis de proteínas musculares. Es causa directa del estado de resistencia anabólica que se da en estos pacientes.
– Vitamina D El déficit de vitamina D se relaciona con sarcopenia. En los pacientes con déficit de vitamina D, la biopsia muscular informa atrofia de las fibras musculares. Este déficit impresiona ser consecuencia de la inflamación sistémica, más que una causa. El déficit de vitamina D en las enfermedades críticas puede representar un biomarcador de inflamación. No se ha demostrado una relación causal entre el déficit de vitamina D y el riesgo a desarrollar Covid-19, o que en los pacientes con Covid-19, este empeore o mejore con esta. En los pacientes con déficit de vitamina D, indicar su suplementación puede ayudar en la recuperación de la sarcopenia aguda.
– Obesidad La obesidad es un factor pronóstico y se asocia con resultados adversos en el Covid-19, incluído el ingreso a UTI y mayor mortalidad. La obesidad constituye un estado proinflamatorio en sí misma. La obesidad sarcopénica es una entidad conocida en la que se ve pérdida de masa muscular con un aumento de la masa grasa. También puede haber depósitos de lípidos intramusculares, lo que afecta la calidad del músculo.
– Admisión a unidad de cuidados intensivos Las disminuciones más marcada de la masa muscular se dan en esta población. Se asocia a una marcada inflamación sistémica, el reposo prolongado en cama, el uso de relajantes musculares para ayudar a la posición en prono y reducir el riesgo de propagación viral.
– Nutrición En este estado de catabólico predominante, existe una mayor demanda nutricional, en particular de proteína. Estos pacientes pueden requerir en su dieta un aumento del aporte calórico, y el uso de suplementos. La nutrición se ve agravada por los trastornos del gusto, olfato (2/3 de los pacientes), con la pérdida del apetito y anorexia resultante. Se suma además la anorexia propia del envejecimiento. La sarcopenia en sí misma se asocia a debilidad de los músculos masticatorios, lo que exacerba aún más la disminución de la ingesta de alimentos.
– Reposo en cama y actividad física Muchos pacientes sufren períodos prolongados de reposo en cama y actividad física reducida. Esto se ve empeorado por las medidas de aislamiento. Muchos individuos vieron limitada durante la cuarentena la posibilidad de realizar actividad física. Esto se ve agravado por la astenia, el principal síntoma del Covid-19 agudo y post-agudo. El reposo en cama conduce a la reducción de la síntesis de proteínas musculares. El ejercicio estimula la producción de proteínas musculares.
– Tratamiento del Covid-19 La dexametasona, en los pacientes críticos y en aquellos que tienen hipoxemia, reduce la mortalidad. El cortisol plasmático elevado conduce a la pérdida de masa muscular. La dexametasona aumenta el resto de sarcopenia. Su uso tiene que ser dentro de las recomendaciones, y no más allá.
El enfoque de este grupo de pacientes debe ser multidisciplinario. Se debe intervenir en la prevención como en el tratamiento de la sarcopenia aguda. Todo comienza con el diagnóstico de situación adecuando, evaluando al paciente durante el decúbito en la cama, así como cuando realiza transferencia y deambulación en la habitación. Existen escalas numéricas para medir esto. Se debe hacer énfasis en la movilización y rehabilitación precoz de los pacientes, optimizar la alimentación con un alto contenido proteico, y en los pacientes con déficit de vitamina D, suplementarla.
(1) Post‑COVID‑19 acute sarcopenia: physiopathology and management Karolina Piotrowicz et al. Aging Clinical AND experimental research.
