Revisamos en InfoMed los puntos destacados del Consenso de expertos del Colegio Americano de Cardiología. Manejo de Miocarditis/Pericarditis y de secuelas post-agudas de la infección por SARS-CoV-2. Vuelta al ejercicio.
Se publicó el 16 de marzo del 2022, en JACC, la revista del Colegio Americano de Cardiología, un consenso de expertos para guiar las decisiones sobre el manejo de las secuelas cardiovasculares del Covid-19 en adultos.
Resumen acá recomendaciones acerca del manejo de la miocarditis y de otros tipos de compromisos miocárdicos, de las secuelas post-agudas la infección por SARS-CoV-2 (PASC), y la vuelta al ejercicio (1,2).
En numerosas publicaciones se fueron generando recomendaciones a partir de opiniones de expertos, y ensayos clínicos observacionales, y estudios prospectivos (3,4,5).
Estos son los Puntos Clave del nuevo consenso:
Miocarditis y otros compromisos miocárdicos
La miocarditis es una complicación rara pero grave de la infección por SARS-CoV-2.
– Se define por:
- Síntomas cardíacos (dolor torácico, disnea, palpitaciones, síncope),
- Elevación de enzimas cardíacas (troponinas), y
- Alteraciones en el electrocardiograma, ecocardiograma, resonancia magnética nuclear cardíaca, y/o hallazgos histopatológicos en la biopsia o en la evaluación post- mortem, en ausencia de enfermedad coronaria que límite el flujo flujo arterial. Un buen punto acá es esto último que aclara que para hablar de miocarditis, hay que haber descartado enfermedad coronaria.
– En los pacientes con miocarditis definitiva, idealmente se recomienda la hospitalización en centros de cuidados avanzados en insuficiencia cardíaca (sería como mínimo en una unidad coronaria).
– Los pacientes con miocarditis fulminante deberían ser manejados en centros especializados en insuficiencia cardíaca avanzada, soporte circulatorio mecánico y otras terapias avanzadas (unidad de trasplante).
– Los pacientes con miocarditis y neumonía por Covid-19, con requerimiento de oxígeno suplementario, deben recibir corticoides (esto ya lo sabíamos, a partir del ensayo RECOVERY, rama dexametasona) (6).
– En los pacientes con sospecha de compromiso pericárdico (pericarditis), el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), colchicina y/o prednisona, es razonable.
– En los pacientes con sospecha o confirmación de miocarditis con compromiso hemodinámico, o de síndrome inflamatorio multisistémico del adulto (MIS-A, multisystem inflammatory syndrome in adults ), debe considerarse el uso de corticoesteroides sistémicos.
– El uso empírico de corticoesteroides también debe considerarse en aquellos individuos con evidencia en biopsia de infiltrados miocárdicos severos, o miocarditis fulminante, balanceando esto con el riesgo de infección.
– Si corresponde, deben aplicarse las recomendaciones para la insuficiencia cardíaca al alta hospitalaria.
– La miocarditis post-vacunación con vacunas basadas en ARNm es rara. La tasa mas alta se ve en varones jóvenes (12-17 años), después de la segunda dosis de vacuna. La vacunación Covid-19, sigue estando recomendada en todos los grupos etarios, al evaluar riesgos y beneficios.
– El manejo de la miocarditis post-vacuna es similar al de la miocarditis secundaria a la infección por SARS-CoV-2.
FIGURA 1. Marco para evaluar y manejar las secuelas cardiovasculares de COVID-19 en adultos.
FIGURA 2. Evaluación y manejo de pacientes con sospecha de miocarditis o compromiso miocárdico.
Secuelas post-agudas de la infección por SARS-CoV-2 (PASC)
– Se define como PASC al conjunto de problemas de salud nuevos, recurrentes o persistentes, que experimenta un individuo a 4 o más semanas de una infección por SARS-CoV-2. En la definición usada por NICE, la organización mundial de la salud (OMS) y el CDC de los Estados Unidos agregan que estos síntomas no deben estar justificados por otra causa (7).
– La enfermedad cardiovascular PASC es un gran grupo de condiciones que incluyen, pero que no están limitados a, miocarditis, pericarditis, isquemia miocárdica nueva o empeoramiento de una previa, disfunción microvascular, cardiopatía no isquémica, tromboembolismo, secuelas cardiovasculares de la enfermedad vascular, y arritmias.
– El síndrome cardiovascular PASC es un conjunto heterogéneo de desórdenes que incluye un amplio rango de síntomas cardiovasculares, sin poder objetivar signos de enfermedad cardiovascular, usando las pruebas diagnósticas estándar (es decir, hay síntomas, pero no hay lesión demostrable en los estudios complementarios). Los síntomas más comunes son la intolerancia ortostática (síntomas de vahído o de casi síncope al cambiar de la posición de sentado o acostado, a posición de pie), intolerancia al ejercicio, astenia o agotamiento post-ejercicio, palpitaciones, dolor de pecho, y disnea.
– Para los pacientes con sospecha de PASC, un enfoque razonable de pruebas incluye: (i) pruebas de laboratorio, que incluyan troponinas cardíacas, (ii) electrocardiograma, (iii) ecocardiograma transtorácico, (iv) monitoreo de ritmo ambulatorio (Holter), (v) una imagen de tórax (radiografía o tomografía computada), y/o (vi) pruebas de función pulmonar.
– La consulta al cardiólogo está indicada en los pacientes con PASC que tienen: (i) pruebas cardíacas anormales, (ii) enfermedad cardiovascular conocida que aparece «de novo», o que empeoró los síntomas, (iii) complicaciones cardíacas documentadas durante la infección aguda, y/o (iv) síntomas cardio-pulmonares persistentes que no se puede explicar de otro modo.
– Se recomiendan, en los pacientes con PASC cardiovascular, con síntomas como taquicardia o intolerancia al ejercicio por ortostatismo, o desacondicionamiento físico, ejercicios acostado o semi-acostado (remo, natación o bicicleta). Una vez que mejoran los síntomas, se puede hacer la transición a ejercicios de pie. La duración del ejercicio debe ser corta (5-10 minutos por día), e ir incrementando gradualmente el tiempo, a medida que mejora la capacidad funcional.
– El consumo de sal y la reposición de líquidos representan intervenciones no farmacológicas que puede dar alivio sintomático en los pacientes con taquicardia, palpitaciones, y/o hipotensión ortostática. También pueden usarse, empíricamente, beta-bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos, ivabradina, fludrocortisona, y midodrine.
FIGURA 3. Relación beneficio-riesgo favorable para la vacunación con ARNm de COVID-19 entre las personas con mayor riesgo de miocarditis posterior a la vacunación.
Vuelta al ejercicio
– Tanto en atletas competitivos como recreacionales, la recomendación de la abstinencia al ejercicio luego de la infección por SARS-CoV-2, depende de la gravedad de la enfermedad.
– Aquellos que cursaron la infección en forma asintomática, pueden volver al ejercicio luego de 3 días de abstinencia durante el aislamiento (es decir, mientras están aislados, esto es novedoso a lo que veníamos viendo en publicaciones previas).
Los atletas con síntomas leves y moderados, no cardio-pulmonares, pueden retomar el ejercicio una vez que se resuelven los síntomas.
– Los individuos con una infección remota (3 o más meses), sin síntomas cardio-pulmonares persistentes, pueden retomar el ejercicio sin la necesidad de pruebas adicionales.
– Los pacientes con miocarditis deben abstenerse de hacer ejercicio durante 3-6 meses.
– Los atletas que se recuperan del Covid-19, y tienen síntomas cardio-pulmonares persistentes, y/o requirieron hospitalización, con una sospecha incrementada de compromiso cardíaco, deben someterse a una tríada diagnóstica: electrocardiograma, troponinas y ecocardiograma. Está tríada también debe realizarse si se presentan síntomas cardio-pulmonares una vez reiniciado el ejercicio.
– La resonancia magnética cardíaca se recomienda solo si hay un elemento alterado de la «tríada» diagnóstica, o si hay síntomas cardio-pulmonares persistentes.
– La resonancia magnética cardíaca, como técnica de tamizaje en atletas asintomáticos, o sin síntomas cardio-pulmonares, tiene muy bajo rédito diagnóstico (es decir, no está recomendada).
– No está indicado repetir las pruebas cardíacas en atletas con una infección por SARS-CoV-2 recurrente, en ausencia de síntomas cardiopulmonares.
Comentario
Estas recomendaciones de expertos están basadas en la mejor evidencia.
Parece ser un enfoque razonable de la patología post-Covid-19. Permite no caer en estudios complementarios fútiles, en pacientes que no lo necesitan, e identificar a los pacientes de mayor riesgo de complicaciones, y estudiarlos en consecuencia.
Referencias
(1). https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2022.02.003
(3). https://infomed.com.ar/controles-post-covid-exclusivo-para-medicos/
(4). https://infomed.com.ar/volviendo-a-la-actividad-fisica-despues-del-covid-19-2da-edicion/
(5). https://infomed.com.ar/volviendo-a-la-actividad-fisica-despues-del-covid-19/
(7). https://infomed.com.ar/revision-completa-de-covid-prolongado/
