Características de la placa carotídea como predictor de ACV recurrente y AIT: el estudio PARISK (Plaque At RISK).
Autores:Dianne H.K. van Dam-Nolen, Martine T.B. Truijman, Anja G. van der Kolk, Madieke I. Liem, Floris H.B.M. Schreuder, Eric Boersma, Mat J.A.P. Daemen, Werner H. Mess, Robert J. van Oostenbrugge, Antonius F.W. van der Steen, Daniel Bos, Peter J. Koudstaal, Paul J. Nederkoorn, Jeroen Hendrikse, Aad van der Lugt, M. Eline Kooi.
Revista: JACC
Fecha de publicación: 10/2022
Introducción
Los pacientes con estenosis carotídea sintomática tienen un alto riesgo de ACV recurrente. Actualmente, la decisión de endarterectomía carotídea se basa principalmente en el grado de estenosis (valor de corte >50% o 70%). Sin embargo, incluso los pacientes con estenosis leve a moderada todavía tienen un riesgo considerable de ACV recurrente.
La creciente evidencia sugiere que la composición de la placa carotídea, más que el grado de estenosis, determina la vulnerabilidad de la placa; sin embargo, no está claro si esto también proporciona información adicional para mejorar la toma de decisiones clínicas.
El accidente cerebrovascular isquémico es una de las principales causas de discapacidad y muerte en todo el mundo y la aterosclerosis carotídea es una de las principales causas que contribuyen a estos eventos isquémicos.
La ruptura de una placa aterosclerótica puede conducir a la formación de trombos y la embolización en arterias intracraneales ubicadas distalmente.
Los estudios han demostrado que la endarterectomía carotídea (CEA) reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes seleccionados con estenosis carotídea. Actualmente, la decisión de realizar una CEA se basa en el grado de estenosis.
La CEA es sumamente beneficiosa para los pacientes sintomáticos con una placa aterosclerótica carotídea con una estenosis del 70% al 99%, mientras que el efecto beneficioso de la cirugía para los pacientes sintomáticos con una estenosis <70% (es decir, de leve a moderada) parece limitado.
Sin embargo, estos pacientes tienen un riesgo sustancial de accidente cerebrovascular ipsilateral recurrente, como lo demuestran estudios recientes que informan tasas de incidencia de 2,6 a 3,0 accidentes cerebrovasculares recurrentes por 100 años-persona.
Por lo tanto, es de gran importancia poder definir subgrupos de pacientes con una placa carotídea que causa una estenosis <70% que tienen un alto riesgo de ictus recurrente. En este contexto, nuevos conocimientos están desafiando la estrategia de utilizar únicamente el grado de estenosis para seleccionar pacientes para CEA.
Las mejoras en las técnicas de imagen nos permiten visualizar no solo el grado de estenosis, sino también las características específicas de la placa vulnerable, incluida la hemorragia intraplaca (HIP), las ulceraciones de la placa, el volumen relativo de calcificación y la carga total de la placa, que han demostrado proporcionar información adicional sobre el riesgo de recurrencia del accidente cerebrovascular.
Sin embargo, para implementar nuevos marcadores en la práctica clínica, es necesario demostrar si estos marcadores mejoran la predicción de los modelos de decisión clínica actuales para el accidente cerebrovascular recurrente.
Por lo tanto, el objetivo principal del estudio PARISK (Plaque At RISK) es investigar si las variables de la vulnerabilidad de la placa en las imágenes, ya sea solos o en combinación, mejoran la identificación de pacientes con estenosis carotídea leve a moderada que presentan un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente.
Métodos
Los autores incluyeron a 244 pacientes (71% hombres; edad media, 68 años) con una estenosis carotídea leve a moderada sintomática reciente en un estudio prospectivo de cohortes multicéntrico. Se realizaron imágenes de resonancia magnética (carotídea y cerebro) y angiografía por tomografía computarizada (carotídea) al inicio del estudio y después de 2 años.
El punto final primario clínico fue accidente cerebrovascular isquémico ipsilateral recurrente o un ataque isquémico transitorio (AIT). Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para evaluar si la hemorragia intraplaca (HPI), la ulceración, la proporción de calcificaciones y el volumen total de la placa en las placas carotídeas ipsilaterales se asociaron al punto final primario.
A continuación, los autores investigaron el rendimiento predictivo de estos biomarcadores de imágenes al agregar estos marcadores (por separado y simultáneamente) a la puntuación de riesgo ECST (European Carotid Surgery Trial).
Resultados
Durante 5,1 años de seguimiento, 37 pacientes alcanzaron el punto final primario clínico. La presencia de HIP y el volumen total de la placa se asociaron con accidente cerebrovascular isquémico ipsilateral recurrente o AIT (HR: 2,12 [IC 95 %: 1,02-4,44] para HPI; HR: 1,07 [IC 95 %: 1,00-1,15] para cada aumento de 100 µL del volumen total de placa).
Las ulceraciones y la proporción de calcificaciones no fueron determinantes estadísticamente significativas. La adición de HIP y el volumen total de la placa a la puntuación de riesgo ECST mejoró el rendimiento del modelo (las estadísticas C aumentaron de 0,67 a 0,75-0,78).
Conclusiones
La HIP y el volumen total de la placa son factores de riesgo independientes de ACV isquémico ipsilateral recurrente o AIT en pacientes con estenosis carotídea de leve a moderada.
Estas características de la placa mejoran la toma de decisiones actual. Se necesitan estudios de validación para implementar las características de la placa en las herramientas de puntuación clínica.
Comentarios
En los últimos años, se ha destacado la necesidad de tener en cuenta también las características de imagen de la vulnerabilidad de la placa para las decisiones de tratamiento. El estudio PARISK es el primer estudio prospectivo que muestra el valor añadido de la presencia de HIP y el volumen total de la placa en pacientes con estenosis carotídea de leve a moderada.
Estos marcadores derivados de imágenes tienen un impacto clínico importante al mejorar la clasificación de riesgo de accidente cerebrovascular recurrente. La inclusión de estos marcadores en la toma de decisiones clínicas podría mejorar el tratamiento personalizado y, además, la intervención dirigida.
El siguiente paso es validar nuestros hallazgos en otras cohortes. La angioTC es una herramienta diagnóstica cada vez más utilizada en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y es capaz de evaluar calcificaciones, ulceraciones, estenosis y carga de placa. y, al final, dar como resultado una toma de decisiones clínicas óptima.
Una limitante del estudio fue que evidenció una tasa inferior a la esperada de eventos isquémicos recurrentes que podría estar dado por una mejor prevención secundaria. Sin embargo, a pesar de las tasas de incidencia más bien bajas, el poder estadístico fue adecuado para los análisis que incluían la HIP y el volumen total de la placa.
Se incluyeron pacientes con accidente cerebrovascular isquémico como con AIT para el análisis de punto final, mientras que los estudios anteriores a menudo se centraron solo en el accidente cerebrovascular isquémico.
