Algoritmo práctico de 5 pasos para el manejo de la presión arterial baja en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
Autores: Jennifer Cautela,Jean-Michel Tartiere,Alain Cohen-Solal,Anne Bellemain-Appaix,Alexis Theron,Thierry Tibi,James L. Januzzi Jr,François Roubille,Nicolas Girerd.
Revista: European Journal of Heart Failure
Fecha de publicación: 30/04/2022
Propuesta de un algoritmo de cinco pasos para el manejo de la hipotensión en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
El requisito previo es identificar los entornos en los que la hipotensión está relacionada con el shock cardiogénico y refleja una caída en el volumen sistólico. En este caso, aunque los pacientes pueden tener signos o síntomas de hipotensión, también mostrarán una congestión significativa y/o signos de hipoperfusión (posiblemente acompañados de un empeoramiento grave de la función renal).
En tales circunstancias, se debe considerar una internación urgente y, si se confirma un shock cardiogénico, se deben usar inotrópicos y/o soporte mecánico. En los próximos pasos, se desarrollará la estrategia centrada únicamente en los pacientes con HFrEF estable.
Paso I: Confirme la presión arterial baja y evalúe su relación con los síntomas
Obviamente, las urgencias hemodinámicas deben llevar a la hospitalización. Dada la importancia de los fármacos para la HFrEF en el pronóstico, debe establecerse la relación entre los síntomas sugestivos de hipotensión (mareos, fatiga, especialmente al estar de pie y en posición erguida) y la PA baja.
La medición de la PA en decúbito supino debe complementarse con una evaluación de la PA de pie. Una disminución de 20 mmHg en la PAS y/o 10 mmHg en la PAD dentro de los primeros 3 min después de ponerse de pie sugiere que los síntomas están relacionados con la PA.
En ausencia de hipotensión ortostática, se puede considerar la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) para detectar episodios de hipotensión relacionados con los síntomas (que el paciente informará durante los registros de la MAPA).
Cuando la PAS es ≥ 100 mmHg sin síntomas posturales u ortostáticos de hipotensión, la medicación HF no debe reducirse/detenerse. Por otro lado, cuando la PAS es < 90 mmHg con síntomas claros de hipotensión postural u ortostática, recomendamos pasar al paso II. Es importante destacar que las medias deben considerarse sistemáticamente en pacientes con hipotensión postural.
En otros casos, para cuando los niveles de PAS no parecen estar de acuerdo con los síntomas hipotensivos (posturales u ortostáticos), se debe tener especial cuidado con una reevaluación temprana en la consulta y mediante el uso de la MAPA y la evaluación de la PA de pie como se mencionó anteriormente. Después de esta evaluación adicional, cuando los síntomas estén claramente relacionados con la hipotensión medida, recomendamos pasar al paso II.
Paso II: identificar los factores hipotensores no relacionados con la insuficiencia cardíaca
Deben investigarse las causas no farmacológicas de los episodios de hipotensión, como diarrea, fiebre, deshidratación, etc. En tales casos, debe corregirse la causa de la hipotensión y no debe modificarse el tratamiento de la IC crónica a largo plazo.
Sin embargo, se puede considerar la interrupción transitoria de las terapias de la HFrEF (especialmente para los diuréticos cuando se observa deshidratación) hasta la resolución del evento agudo. La reintroducción temprana debe intentarse siempre que sea posible.
En ausencia de las causas de hipotensión mencionadas anteriormente, los tratamientos hipotensores sin evidencia de reducción de la morbimortalidad en pacientes con HFrEF deben disminuirse o interrumpirse.
Los tratamientos cardiovasculares no indicados en la HFrEF , como los bloqueantes de los canales de calcio, los fármacos antihipertensivos de acción central o los bloqueadores alfa, deben reducirse o suspenderse, independientemente de la forma de administración.
También es fundamental identificar fármacos hipotensores «ocultos» (como los bloqueadores alfa en el contexto patología prostatica o los betabloqueantes intraoculares en caso de glaucoma) y reemplazar estos últimos con otra clase de fármacos.
Paso III: Ajustar dosis de diuréticos
Si las primeras medidas anteriores no son suficientes, entonces se debe ajustar el tratamiento de la HFrEF.
El primer paso es evaluar el volumen extracelular total para determinar si es posible disminuir la dosis de diuréticos. Deben identificarse signos clínicos o ecográficos (pulmonares y/o cardíacos) de congestión.
En ausencia de signos congestivos, los diuréticos deben reducirse cuidadosamente y en algunos casos puede incluso considerarse su sustitución por un antagonista de los receptores de la aldosterona (o aumento de la titulación de los mismos).
La monitorización seriada de los valores de BNP puede ser útil para descartar de que la congestión no está empeorando significativamente.
También se debe evaluar la ingesta de sal. De hecho, la baja ingesta de sal podría participar en el bajo volumen extracelular, de modo que, en algunos casos, la ingesta de sal podría aumentarse con cautela.
En caso de falla o imposibilidad de ajustar los diuréticos, y si la hipotensión o los síntomas hipotensivos persisten, se debe discutir un ajuste de otras clases terapéuticas de HFrEF.
Paso IV: Ajustar tratamientos de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida según perfil clínico
Puede ser útil repartir la dosis del medicamento a lo largo del día (p. ej., media dosis por la mañana y media dosis por la noche). Otras medidas como el aumento de la actividad física, la rehabilitación cardiovascular, etc., también pueden ayudar a contrarrestar la hipotensión.
El fenotipo clínico del paciente también juega un papel importante. Proponemos ajustar la medicación del paciente en función del perfil clínico de la siguiente manera:
- Una tasa de filtración glomerular estimada reducida < 30 mL/min/1,73 m2 posiblemente justificará una disminución de ACEi/ARB o ARNi en lugar de una disminución de los betabloqueantes, ya que estos últimos están menos asociados con el empeoramiento de la función renal. La interrupción de los antagonistas de la aldosterona se considera sólo como un segundo paso, ya que solo tiene un impacto limitado en la PA.
- En los casos de una frecuencia cardíaca < 60 lpm, la ivabradina debe suspenderse como primer paso. Como segundo paso, se debe considerar la reducción de la dosis de betabloqueantes o, en los casos más graves, su suspensión.
- En pacientes con antecedentes de arritmia grave, los betabloqueantes deben mantenerse en la dosis más alta posible; Se debe considerar preferentemente una disminución de ACEi/ARB o ARNi.
- En pacientes que carezcan de un perfil específico, se pueden disminuir las dosis de IECA/ARB, ARNi o betabloqueantes.
En general, aunque los bloqueantes de la aldosterona ejercen el efecto hipotensor mínimo en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, exhiben un efecto favorable sobre la mortalidad; por lo tanto, su reducción debe considerarse como último recurso. Esto es muy importante dada la confusión con su uso como fármacos antihipertensivos.
Si son necesarios varios ajustes de dosis, sigue siendo preferible mantener dosis bajas de cada clase terapéutica para mantener un efecto beneficioso sobre el pronóstico mediante el uso de todas las vías de bloqueo neurohormonal.
Independientemente de la clase terapéutica, cuando el fármaco se haya disminuido o descontinuado durante el período de hipotensión del paciente, siempre se debe considerar la reintroducción o el aumento de la dosis, particularmente cuando se ha identificado un factor hipotensor desencadenante y se considera resuelto.
Si la PA no mejora, es probable que la PA baja sea un signo de insuficiencia cardíaca crónica y es preferible derivar al paciente de inmediato a un equipo de IC para analizar otras opciones de tratamiento.
Paso V: Además de los escenarios clínicos informados anteriormente, se debe considerar la presencia de comorbilidades al realizar modificaciones en el tratamiento
Una serie de características pueden favorecer la presión arterial baja, como una complicación de la diabetes, anemia y afecciones neurológicas.
La acumulación de comorbilidades y/o la presencia de fragilidad o problemas cognitivos generalmente deberían alentar un uso cauteloso de medicamentos para la insuficiencia cardíaca en dosis altas.
En este contexto clínico específico, se puede prever la disminución de la medicación para la insuficiencia cardíaca, incluso en ausencia de síntomas, ya que el riesgo de efectos adversos de la presión arterial baja parece mayor.
