Recientemente ha sido publicado un documento redactado en forma conjunta por las principales sociedades científicas de nuestro país relacionadas a la salud cardiovascular:
- Sociedad Argentina de Diabetes (SAD)
- Sociedad Argentina de Cardiología (SAC)
- Federación Argentina de Cardiología (FAC)
- Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA)
- Sociedad Argentina de Lípidos (SAL)
- Sociedad Argentina de Nefrología (SAN)
En el mismo se advierte sobre la alta prevalencia de enfermedad cardiovascular (ECV) y renal en las personas con Diabetes tipo 2 (DM2). Los pacientes con DM2 presentan un mayor riesgo de complicaciones vasculares (infarto, accidente cerebrovascular, enfermedad renal, entre otras) lo que incrementa su riesgo de muerte prematura.
Es sabido que un mejor control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como la presión arterial, la glucemia, el colesterol y el peso corporal, podría reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en dicha población. Sin embargo, el control de los FRCV continúa siendo subóptimo.
Punto 1
En Argentina alrededor de 4 de cada 10 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tienen enfermedad cardiovascular (ECV) y/o renal.
Punto 2
A pesar del alto riesgo de estos pacientes, solo la mitad alcanza un óptimo control metabólico y menos del 20% logra un adecuado control de todos los factores de riesgo CV en forma conjunta.
Punto 3
La estratificación del riesgo CV en DM2 a través de calculadoras de riesgo permite definir los grupos más vulnerables y asignar los recursos terapéuticos con mayor eficacia.
Punto 4
La mayoría de las personas con DM2 presentan riesgo CV alto o muy alto pues presentan frecuentemente factores de riesgo asociados (hipertensión, dislipemia, tabaquismo, obesidad. > 50 años). Además del adecuado control glucémico, debe efectuarse una intervención integral sobre éstos a fin de reducir el riesgo de complicaciones macrovasculares y microvasculares.
Punto 5
Aun cuando las guías de tratamiento actuales recomiendan con un alto nivel de evidencia el uso de medicación con beneficio CV demostrado para el control glucémico de estos pacientes, solo alrededor de un 10% de ellos son tratados con fármacos cardioprotectores.
Punto 6
Control de la hiperglucemia: Individualizar según edad y comorbilidades, expectativa de vida, minimizando el riesgo de hipoglucemia.
- Metas: HbA1C < 7 % (entre 6,5-8 %); Glucemia en ayunas: 80-130 mg/dl; glucemia posprandial < 180 mg/dl.
- Con ECV/renal establecida y/o indicadores de alto riesgo CV, ERC o IC: Cambio en el estilo de vida + considerar fármacos con protección CV independientemente de la HbA1c, o uso de metformina:
– arGLP-1 (Liraglutida 1,8mg/d, Semaglutida 0,5/ 1mg/d, Dulaglutida 1,5mg/d)
-iSGLT-2 (empagliflozina 10/25mg/d, dapagliflozina 10mg/d, canagliflozina 300mg/d.)
Punto 7
Control de la Presión Arterial: Objetivos de tratamiento < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg en pacientes no frágiles)
- Terapia no farmacológica: descenso del peso corporal si tiene sobrepeso/obesidad, dieta DASH y actividad física.
- Tratamiento farmacológico: IECA o ARA II+ antagonistas cálcicos dihidropiridínicos y/o diurético (tiazidas o simil-tiazídicos) según situación clínica (CV/renal). La mayoría requerirá combinaciones de 2 o + fármacos.
Punto 8
Control de la dislipemia: Objetivos de tratamiento
Tratamiento farmacológico
- 1° línea: Estatinas alta potencia: Atorvastatina 40-80mg, Rosuvastatina 20-40mg.
- ECV establecida: si no logra objetivo c-LDL con estatinas: agregar ezetimibe y luego iPCSK9.
- Fibratos: En hipertrigliceridemia > 500 mg/L para prevenir pancreatitis.
Punto 9
Manejo del sobrepeso/obesidad: Se recomienda la reducción del 5-10% del peso corporal. Indicar plan de alimentación y actividad física acorde a situación clínica individual. Considerar el uso de fármacos para el descenso de peso (Liraglutida 3mg/d, Orlistat 120mg/d, naltrexona/bupropión 8/90mg y hasta 32 mg/360 mg) y la cirugía bariátrica (IMC ≥ 40 kg/m2 o IMC 35-39 kg/m2 con hiperglucemia mal controlada pese a terapia óptima).
Punto 10
Terapia antiplaquetaria:
- En pacientes con ECV establecida (prevención secundaria) indicar aspirina en bajas dosis (75 a 162 mg/día)
- En prevención primaria considerar aspirina en pacientes con alto riesgo CV y bajo riesgo de sangrado.
Cuadro 1: Algoritmo sugerido de manejo de los pacientes con DM2 y riesgo cardiovascular.
