Un reciente Punto de Vista de JAMA, repasa lo que sabemos del brote global de viruela del mono del 2022 (1).
PUNTOS CLAVE
- El brote de viruela del mono en el 2022 constituye una emergencia para la salud pública global, con más de 32 mil casos, en 82 países no endémicos.
- El virus se transmite por contacto piel con piel con las lesiones infecciosas. En el brote actual, más del 99% de los infectados son hombres que tiene sexo con hombres, y que se contagiaron por contacto íntimo durante las relaciones sexuales. No se considera una enfermedad de transmisión sexual, ya que puede transmitirse por otras vías no sexuales.
- El paciente típico es un hombre que tiene sexo con hombres, con 35 años de edad promedio. 13 casos fueron en mujeres y niños. El tiempo de incubación de 7.6 días. 4 de cada 10 son personas que viven con HIV.
- La mayoría inicia con un cuadro símil gripe, con fiebre, astenia, cefalea y linfoadenopatías. Esto se sigue del rash o brote en piel (mancha, pápula, vesícula, y pústula que se rompe y deja una costra). Los síntomas típicos del brote actual son dolor rectal, edema del pene y dolor de garganta. Se deben aislar de 2-4 semanas.
- La mayoría de los individuos tienen un curso benigno. Alrededor del 10% de los pacientes se tienen que internar, más que nada por el manejo de los síntomas dolorosos. La mortalidad es muy baja, y las complicaciones descriptas son infecciones bacterianas, encefalitis, neumonía y la afección ocular.
- Se debe testear a toda persona con una lesión en piel inusual, principalmente en la región anogenital. La prueba de elección es la PCR, y la muestra, el material de la lesión.
- Existe un antiviral, el tecovirimat, que se administra en casos seleccionados (pacientes con complicaciones, o con riesgo de desarrollarlas). Además, hay 2 vacunas, JYNNEOS, que es de elección, y ACAM2000, menos usada por sus efectos adversos.
- Los casos sospechosos se deben aislar, cubrir las lesiones, y deben ser atendidos con equipo de protección personal completo por el personal de salud.
El actual brote de viruela del mono fue declarado, el 23 de julio, una emergencia de la salud pública internacional por la Organización Mundial de la Salud (2). Algo similar sucedió en los Estados Unidos el 4 de agosto, donde declararon a la enfermedad como una emergencia sanitaria nacional (3).
Al 9 de agosto, se reportaron más de 32 mil casos confirmados, en 82 países no endémicos. Dado el rápido avance, es necesaria una respuesta international coordinada.
Estados Unidos reportó el primer caso el 7 de mayo, y el 9 de agosto de 2022, tenía más de 9500 casos.
¿Cómo se transmite la viruela del mono?
Se transmite principalmente por contacto piel con piel de las lesiones infecciosas. En el brote actual, casi todos los afectados son hombres que tienen sexo con hombres, a través del contacto íntimo durante las relaciones sexuales, pero no se considera a la viruela del mono una enfermedad de transmisión sexual (ETS), ya que el virus también puede transmitirse sin tener relaciones sexuales.
A pesar de que el virus ha sido detectado en semen, se desconoce si el virus se transmite por semen, secreciones vaginales, orina o materia fecal.
El contacto con materiales contaminados por una persona con monkeypox, como las prendas, la ropa de cama, y los juguetes sexuales, también pueden transmitir la enfermedad. En las mujeres embarazadas, puede haber transmisión al feto a través de la placenta.
No se sabe si el virus se transmite a partir de individuos sin lesiones en piel, o a través de secreciones respiratorias. El virus no se disemina por contacto casual.
¿Cuáles son las características clínicas?
- El 99.1% de los casos de los Estados Unidos son personas de sexo masculino asignado al nacer, con una edad media de 35 años (18-76 años). La mayoría de los casos son hombres que tienen sexo con hombres, aunque 13 casos fueron en mujeres y niños (incluida una embarazada).
- El tiempo medio de incubación es de 7.6 días, con 95% de los individuos que desarrollan síntomas dentro de los 17.1 días.
- Los síntomas iníciales se corresponden con un síndrome símil-gripe («flu-like»), con fiebre, astenia o cansancio, cefalea y a menudo, linfoadenopatías. Luego de estos síntomas prodrómicos, aparece un rash o brote cutáneo con lesiones que comienzan como máculas (manchas), que progresa a pápulas, vesículas, y pústulas, que se rompen y resuelven en forma de costras.
- En el brote actual, los síntomas característicos son (4):
– Dolor en ano y recto, con proctitis y sangrado.
– Edema de pene, con fimosis y balanitis.
– Dolor de garganta, con epiglotitis y tonsilitis. - La serie más grande de pacientes publicada incluyó a 528 pacientes de 16 países (5):
– 98% de los casos eran hombres que tenían sexo con hombres.
– 41% eran personas que vivían con HIV. - La localización más común de las lesiones fue en la región anogenital (73%), tronco, brazos y piernas (55%), cara (25%), palmas y plantas (10%).
- La mayoría de las personas tiene menos de 10 lesiones, y un 10%, tiene una sola lesión.
- En la mayoría de los individuos, la enfermedad tiene un curso benigno y autolimitado.
- La naturaleza dolorosa de las lesiones y las características de la transmisión, pueden causar estigma social.
- Las complicaciones son las infecciones bacterianas secundarias, la neumonía, la encefalitis y la afección ocular, que ocurren principalmente en niños menores de 8 años, inmunocomprometidos y embarazadas.
- Las hospitalizaciones son poco frecuentes. La mayoría son para manejo del dolor, típicamente por las lesiones en ano, recto y boca.
- Las personas con monkeypox se tiene que aislar durante la duración de la enfermedad (2-4 semanas).
- La mortalidad es muy baja: hubo 4 fallecidos en países no endémicos (6).
¿Quiénes se deben testear para monkeypox y cómo?
Toda persona que tenga una lesión en piel inusual, principalmente en región anogenital, se tiene que testear. Se realizan pruebas de PCR, que llevan 2 a 3 días en dar los resultados.
La muestra de elección es la de la lesión cutánea (no sangre, orina, saliva, o secreción genital).
¿Cuál es el tratamiento de la viruela del mono?
En la mayoría de los pacientes, el tratamiento consiste en el manejo de los síntomas.
No hay antivirales aprobados para la viruela del mono. El tecovirimat, una droga aprobada para la viruela humana a partir de pruebas en animales, está disponible para tratar la viruela del mono a través de un programa de investigación.
El tratamiento antiviral ahora se recomienda en los Estados Unidos, en las siguientes situaciones:
- Enfermedad grave, o individuo con factores de riesgo para desarrollarla (niños menores de 8 años, individuos inmunocomprometidos, embarazadas, lactantes, y personas con dermatitis atópica)
- Personas con 1 o más complicaciones
El tecovirimat está disponible en comprimidos, y por vía endovenosa. Por vía oral se absorbe mejor si se toma junto con una comida de alto contenido calórico o graso (idealmente con más de 600 calorías o 25 gramos de grasa).
Hay distintos protocolos en desarrollo para investigar el uso de tecovirimat en la viruela del mono.
¿Qué sabemos de las vacunas?
Se pueden usar 2 vacunas para la viruela del mono:
JYNNEOS
De Bavarian Nordic. Tiene aprobación de la FDA para monkeypox y viruela humana. Usa una cepa viva y atenuada del virus vaccinia, que es incapaz de replicarse. Consta de 2 dosis. El pico de anticuerpos es a las 2 semanas de la aplicación. Hay cerca de 1 millón de dosis en los Estados Unidos.
ACAM2000
Aprobada solo para la viruela humana, pero con autorización para uso bajo protocolo de investigación contra monkeypox. Similar a la anterior, pero de una sola dosis, con la contra de que requiere varias punciones de la piel. Esta tiene una inmunidad similar a la vacuna Dryvax (la vacuna con licencia para la viruela humana), pero se asoció con una tasa inesperadamente alta de miocarditis y pericarditis. Hay alrededor de 100 millones de dosis en los Estados Unidos.
Ambas vacunas son efectivas en un 85% para prevenir la viruela del mono.
Se administran bajo la forma de profilaxis post-exposición, a los contactos estrechos de los casos confirmados. Esta estrategia es conocida como «vacunación en anillo» (7). Se aplica dentro de los 4 días de la exposición, y pueden prevenir la enfermedad. Así mismo, si se aplica hasta 2 semanas luego del contacto, puede reducir la severidad de los síntomas.
Algunos expertos sugieren aplicar las JYNNEOS a los pacientes inmunocomprometidos o con eccema, ya que ACAM2000 tiene que aplicarse con una jeringa bifurcada.
La FDA autoriza la aplicación de JYNNEOS por vía intradérmica, en personas de 18 o más años que tenga un alto riesgo de infección de tener monkeypox. Esto permite aumentar el número de dosis 5 veces, al usar una dosis menor. Esta no es inferior en generación de inmunidad que la dosis estándar, pero si es más reactigénica.
¿Cómo se previene la diseminación de la infección?
El personal de salud debe usar el equipo de protección personal (EPP): guantes, bata, protección ocular y barbijo tipo N95.
El paciente con sospecha de infección por monkeypox tiene que aislarse, usar barbijo y cubrirse las lesiones con una venda. Debe evitar el contacto con otras personas hasta que la lesiones estén completamente curadas.
No se sabe si el haber tenido viruela del mono protege contra una nueva infección, pero dada la escasez de vacunas, estos no se van a priorizar para la vacunación.
Lecciones para la salud pública
La enfermedad ha sido endémica en África por décadas, pero no se avanzó con el desarrollo de tratamientos y vacunas. Escasean tratamientos, vacunas y pruebas diagnósticas, que se están acelerando.
No se está haciendo un adecuado rastreo de contactos, y los datos no se están informando de una manera rápida. El brote actual de viruela del mono ilustra por qué esta enfermedad no debe ser ignorada.
Referencias
(1). https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2795359
(2). https://infomed.com.ar/viruela-del-mono-que-quiere-decir-que-sea-una-emergencia-de-salud-publica/
(5). https://infomed.com.ar/viruela-del-mono-en-el-mundo-cual-es-la-ultima-evidencia-disponible/
(7). https://infomed.com.ar/viruela-del-mono-comienza-la-vacunacion/
