Se está avanzando en distintos ensayos y propuestas de combinaciones de vacunas: se vienen las dobles y triples virales respiratorias. A partir de una nota de JAMA, resumimos todo lo que tenemos que saber sobre esto (1).
PUNTOS CLAVE
- Las vacunas combinadas son un éxito en población pediátrica. Desde su surgimiento en 1948, mejoraron las coberturas y la adherencia a las vacunas.
- En la población adulta, cada vez hay más vacunas disponibles. El lograr vacunas combinadas también podría mejorar la adherencia, y las coberturas.
- Distintos laboratorios, cómo Pfizer-BionTech, Moderna, Novavax y AstraZeneca, están probando distintas combinaciones para virus respiratorios: vacunas dobles y triples virales, combinando protecciones contra la gripe, el Covid-19, el VSR y el metapneumovirus.
- Las más avanzadas combinan protección contra el Covid-19 y contra la gripe. Probablemente, el requerimiento de una vacuna anual lo haga posible. El tener esta vacuna combinada, permitiría mejorar la cobertura contra el Covid-19 en particular (su adherencia es un 50% menor que la de la vacuna antigripal).
- Sabemos que la aplicación en simultáneo (al mismo tiempo, pero no en la misma mezcla) de las vacunas antigripal y contra el Covid-19 no disminuye su eficacia, en incluso podría aumentarla.
- En las vacunas combinadas se plantean problemas con relación a la periodicidad, la dosis de cada vacuna, y el riesgo de interferencia entre estas (este último, más frecuente en las vacunas a virus vivos y atenuado).
A medida que crece el número de vacunas disponibles para adultos, los fabricantes están empezando a trabajar para combinar algunas de ellas en una sola inyección.
Sin embargo, aún no se ha demostrado si la aplicación de vacunas combinadas para adultos es igual o incluso mejor que la suma de sus partes.
Una experiencia exitosa en niños
Las vacunas pediátricas combinadas, que están disponibles desde hace más de 70 años, son un éxito.
Desde 1948, cuando se combinaron por primera vez las vacunas contra la difteria, el tétanos y la tos convulsa, las vacunas combinadas redujeron al mínimo las omisiones de dosis, y ayudaron a mejorar la cobertura de vacunación en bebés y niños pequeños.
Una sola vacuna para niños de 6 semanas a 4 años, protege contra 6 enfermedades infecciosas diferentes.
Las vacunas combinadas cambiaron las reglas del juego en términos de administración de vacunas, y obtención de coberturas.
Mientras tanto, en adultos…
Técnicamente, ya existen vacunas combinadas, o multivalentes, para adultos, pero brindan cobertura de formulación única contra múltiples cepas del mismo patógeno, como la de la influenza estacional, no contra múltiples agentes infecciosos no relacionados.
Los científicos esperan que la combinación de vacunas para adultos produzca beneficios similares a los observados con las vacunas infantiles.
Por un lado, el miedo a las agujas es probablemente un problema mayor en los adultos de lo que reconocemos.
El primer paso es combinar 2 vacunas para adultos en una, algo que todavía nunca se hizo.
Los investigadores no pueden simplemente mezclar 2 vacunas. Para emparejar las vacunas es necesario que las enfermedades a las que se dirigen afecten a la misma población, y que el momento, y la frecuencia de su administración, coincidan.
Por ejemplo, no tendría sentido combinar las vacunas contra el virus del papiloma humano (HPV) y la del herpes zóster (VZV), porque la primera está indicada solo para personas de hasta 45 años, mientras que la segunda se recomienda de forma rutinaria solo para personas de 50 años o más.
Tampoco sería prudente combinar la vacuna contra el tétanos con la de la gripe porque los refuerzos de las primeras se administran cada 10 años, mientras que la segunda se administra anualmente.
Se viene la primera…
La primera vacuna combinada nueva probablemente será contra el Covid-19 y la influenza, ambas ahora recomendadas cada año para adultos y niños a partir de los 6 meses de edad.
Pfizer-BioNTech, Moderna y Novavax, las empresas que venden vacunas contra el COVID-19 en Estados Unidos, están probando esta combinación.
Pfizer, BioNTech y Moderna completaron la inscripción de los ensayos de fase 3 de sus vacunas de ARN mensajero (ARNm) dirigidas tanto al Covid-19 como a la influenza, pero aún no han informado los resultados. Si los hallazgos son alentadores, esperan tener sus vacunas combinadas disponibles para su uso en el otoño de 2025 (del hemisferio norte).
Novavax planea lanzar un ensayo de fase 3 de su vacuna combinada, que utiliza fragmentos de proteínas virales a finales de este año, y espera que pueda estar disponible en el otoño del 2026.
El 10 de mayo, Novavax y Sanofi anunciaron un acuerdo para desarrollar una vacuna combinada, con la vacuna contra el Covid-19 de Novavax y la vacuna contra la gripe de Sanofi.
El tiempo importa
Aún no está claro si la Covid-19 sigue el mismo calendario estacional que la influenza.
Se está cambiando el paradigma, y se está haciendo en función de los patrones de Covid-19 observados en los últimos 3 o 4 años.
El Covid-19 y la gripe alcanzan su pico en el invierno, pero hasta ahora, el primero no ha desaparecido en la primavera y el verano como lo hace la segunda.
Las personas pueden contraer Covid-19, y lo hacen, durante todo el año.
Además, las cepas circulantes de influenza cambian cada año, lo que requiere actualizaciones anuales de las vacunas. En el caso del Covid-19, solo el tiempo dirá si ese es el caso del SARS-CoV-2.
Es posible que la evolución del virus eventualmente se desacelere, eliminando la necesidad de vacunas contra el Covid-19 se actualicen anualmente.
Mayor adherencia
Una revisión sistemática y un meta-análisis del 2022 concluyeron que la combinación de las vacunas contra la influenza y la Covid-19 podría aumentar potencialmente la adherencia de esta última enfermedad, principalmente porque muchas poblaciones ya se acostumbraron a recibir vacunas contra la influenza anualmente. Es decir, el poner las 2 vacunas junta ayudaría a que mejore la adherencia a la del Covid-19 principalmente.
Las tasas de vacunación contra la gripe superan con creces la del Covid-19: al 27 de abril, solo el 22.5% de los adultos estadounidenses de 18 años o más informaron haber recibido la vacuna Covid-19 en la temporada 2023-2024.
Se informó, además, que solo el 14.1% de los niños estadounidenses de entre 6 meses y 17 años habían recibido esta vacuna.
Para ambos grupos de edad, la cobertura de la vacuna contra la influenza fue más del doble que la cobertura de la vacuna contra el Covid-19. Al 3 de mayo, el 48.4% de los adultos y el 52.9% de las personas menores de 18 años habían recibido la vacuna contra la influenza estacional 2023-2024.
¿Más que la suma de sus partes?
Aunque la administración simultánea (es decir, al mismo tiempo, pero no en la misma combinación) de las vacunas contra la influenza y la Covid-19 no parece reducir su eficacia (e incluso podría mejorar la respuesta inmune), ese podría no ser el caso cuando se combinan en una sola vacuna.
La combinación de vacunas podría causar interferencia inmunológica, reduciendo la inmunogenicidad de al menos una de ellas. No se espera una interferencia cuando los administras por separado.
Cuando Merck añadió la vacuna contra la varicela (V) a su vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR), la empresa necesitó utilizar más vacuna contra la varicela que en la versión monovalente para provocar la misma respuesta inmunitaria: claramente algo estaba sucediendo en el vial, o en la jeringa.
En algunos niños, existe la desventaja de optar por la vacuna MMRV, en lugar de la vacuna MMR. Aunque la vacuna MMRV reduce la cantidad de inyecciones necesarias, esta se asocia con una tasa más alta de fiebre o convulsiones febriles que las vacunas MMR, en niños de 12 a 47 meses de edad.
Es por esto último que el CDC de los Estados Unidos recomienda que las primeras dosis de la vacuna MMR, y la vacuna contra la varicela en ese grupo de edad, se administren por separado.
En la vacuna combinada contra la influenza y el Covid-19 de Novavax que se probará en un ensayo de fase 3, la cantidad de antígeno del SARS-CoV-2 será de 35 μg, 7 veces la cantidad utilizada en su vacuna independiente.
Además, Novavax probó 30, 45 y 60 μg de antígenos por cepa de influenza en combinación con su vacuna Covid-19 antes de decidirse por la cantidad más grande para obtener la mejor inmunogenicidad.
En general, la interferencia de las vacunas no debería ser un problema con las vacunas combinadas contra la gripe y el Covid-19 porque no utilizan virus vivos.
Es poco probable que la eficacia o la inmunogenicidad se vean comprometidas. Donde solemos ver interferencias es en vacunas vivas con otras vacunas vivas, como es el caso de la vacuna MMRV.
Virus Sincicial Respiratorio (VSR) + Metapneumovirus humano (HMPV): una combinación más
Otra vacuna combinada para adultos que se espera que entre en ensayos de fase 3 este año se dirige a otras 2 infecciones virales respiratorias: una contra el virus sincicial respiratorio (VSR), y la otra contra el virus menos conocido: metapneumovirus humano (HMPV).
Reportado por primera vez en 2001, el HMPV ha estado circulando sin ser detectado desde 1950, según encontraron estudios serológicos.
En climas templados, el HMPV, que puede causar enfermedades de las vías respiratorias superiores e inferiores en todas las edades, es más activo durante el final del invierno y la primavera.
No existe una vacuna solo contra el HMPV, pero una empresa llamada Icosavax, adquirida por AstraZeneca en febrero de este año, desarrolló una vacuna combinada contra el VSR y el HMPV, denominada IVX-A12, utilizando la plataforma de partículas similares a virus (VLP, por su sigla en inglés).
Los VLP son como ovejas con piel de lobo. Las partículas sintéticas imitan a los virus en apariencia, provocando una respuesta inmune, pero no son infecciosas en sí mismas porque no contienen material genético viral, solo un núcleo proteico.
Las vacunas VLP autorizadas se dirigen a enfermedades como la infección por el virus del papiloma humano (HPV), la hepatitis B y la malaria.
IVX-A12 es potencialmente la primera vacuna contra el HMPV, la primera vacuna combinada contra el VSR y la primera vacuna VLP contra patógenos respiratorios, según AstraZeneca, que está planeando comenzar los ensayos de fase 3 lo más rápido posible.
Si bien ahora se comprende mejor la carga del VSR en los adultos mayores, existe una conciencia limitada sobre el impacto del HMPV, especialmente en los adultos mayores, y la carga de la enfermedad probablemente se subestima en ausencia de pruebas sistemáticas (no hay test rápido, y en general, las PCR no se hace, o se reservan solo para pacientes hospitalizados).
En una presentación en noviembre pasado, Moderna dijo que, avanzando en distintos ensayos de vacunas, todas con plataforma de ARNm:
- VSR + HMPV
- Gripe + VSR
- Gripe + RSV + Covid-19
