Las autoridades sanitarias de Córdoba dieron a conocer un brote de triquinosis con 41 casos hasta el momento, 3 de ellos, hospitalizados (1). Repasamos todo lo que tenemos que saber de esta zoonosis (2/3).
PUNTOS CLAVE
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La triquinosis es una infección parasitaria causada por nematodos (gusanos redondos) del género Trichinella.
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Los cerdos son la fuente más importante de infección humana, aunque otros animales también son huéspedes importantes. El consumo de carne cruda, o poco cocida, es el principal modo de transmisión.
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La gravedad de la infección se correlaciona con el número de larvas ingeridas. La infección leve puede no tener síntomas. La infección grave puede tener 2 etapas, la etapa intestinal y la etapa muscular.
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Las infecciones graves pueden afectar al corazón, al sistema nervioso central y/o a los pulmones. Las muertes en la triquinosis aguda generalmente son el resultado de miocarditis, encefalitis o neumonía.
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El diagnóstico generalmente se basa en síntomas clínicos y se confirma mediante serología. Los niveles de anticuerpos no son detectables hasta después de 3 o más semanas de infección, por lo que no son útiles para el diagnóstico precoz.
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El curso clínico de la mayoría de las infecciones por Trichinella es benigno y autolimitado. Para una infección leve, no se requiere terapia antiparasitaria. El tratamiento sintomático con analgesia y antipiréticos es apropiado.
- Los síntomas durante la fase muscular incluyen dolor muscular, sensibilidad, debilidad y edema periorbital (este es el cuadro clásico).
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El manejo de la triquinosis con síntomas sistémicos (incluyendo inflamación cardíaca, manifestaciones del sistema nervioso central o afectación pulmonar) consiste en terapia antiparasitaria y con corticosteroides. Los antiparasitarios de elección son el albendazol y el mebendazol (en ese orden).
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Las medidas preventivas incluyen la educación comunitaria, las técnicas de agricultura prudente y la atención a las técnicas de congelación y cocción para inactivar las larvas de Triquinella, que pueden estar presentes en la carne.
Conociendo una zoonosis
La triquinosis o triquinelosis es una infección pararasitaria causada por un gusano redondo del género Triquinella. Los humanos se contagian a partir de cerdos y animales salvajes de caza.
El principal modo de transmisión es el consumo de carne cruda o mal cocida, por lo cual, las costumbres y la cultura tienen mucho que ver.
La distribución de la triquinosis es universal. Una revisión, que analizó de 1986 al 2009 (23 años) encontró en 41 países, casi 66.000 casos, y 42 muertes. Entre los países de mayor prevalencia están México, Argentina y Bolivia. En Estados Unidos, de 2008 a 2012 hubo 90 casos: el 30% relacionados con el consumo de cerdo o jabalí.
Gracias a la aplicación de normas más higiénicas de cría de cerdos, la incidencia está bajando.
La principal fuente de contagio es el consumo de carne y derivados de origen doméstico, a partir de cerdo, jabalí, oso, ciervo, alce, morsa, y en nuestro país se agrega de puma. Los casos en general se agrupan en forma de brotes, a partir de la exposición a un foco.
Ciclo parasitario
Hay 9 especies de Triquinella. Todas las especies pueden infectar a los humanos: Triquinella spiralis está en todo el mundo, y afecta una gran variedad de animales carnívoros y omnívoros. La larva se enquista en el músculo del mamífero (en la mayoría de las especies).
Existe un ciclo de transmisión doméstico, y uno selvático. El ciclo doméstico, en general, involucra a cerdos y ratones (también se puede afectar a caballos). En el ciclo selvático, hay una amplia gama de animales afectados.
La triquinosis se adquiere cuando se come carne mal cocinada o cruda (la salazón, el ahumado, y el secado, no eliminan las larvas), con la larva de Triquinella enquistada.
Al llegar al estómago, la exposición al ácido gástrico (ácido clorhídrico, tripsina) libera las larvas, que invaden la mucosa, y crece a gusano adulto (2.2 milímetros la hembra, poco más de la mitad de tamaño el macho). Su vida media es de 1 mes. A la semana, las hembras liberan larvas que migran al músculo estriado, donde estas se enquistan.
Los animales infectados hacen de huésped definitivo, así como intermedio (si su carne es comida por otro animal).
Curso clínico de la triquinosis
En general, la gravedad de la triquinosis depende del número de larvas ingeridas. Su incubación es de 1 a 4 semanas. La exposición a pocas larvas, en general, se relaciona con una infección asintomática.
El número de larvas ingeridas muchas veces se correlaciona con cuán bien está cocida la carne, y el estado inmunitario del individuo. En las infecciones generadas por un gran número de larvas, se ven 2 etapas clínicas:
- Etapa intestinal
Se ve entre los días 2 y 7 de la ingestión. El quiste con la larva se abre en el estómago. La larva se vuelve gusano, y este se mete en la mucosa intestinal. La hembra fertilizada libera más larvas, de 1 a 5 semanas después de la ingestión. Esta etapa puede ser sin síntomas, o con síntomas abdominales (dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea), en forma similar a cualquier infección intestinal (simula una gastroenteritis aguda).
- Etapa muscular
Después de la primera semana de la ingestión, la larva derivada del gusano adulto se disemina por sangre, y entra en el músculo esquelético. Esta larva madura se enquista ahí, y permanece viable por años, siendo este un reservorio. En la fase muscular, se dan las manifestaciones cardinales de la triquinosis: dolor, rigidez, edema y debilidad muscular. También puede haber dolor articular.
El dolor puede ser tan marcado como para limitar el movimiento, incluso de los músculos respiratorios y de la lengua. Puede haber fiebre durante semanas (siendo esta una causa de síndrome febril prolongado). Algunos pacientes tienen sangrados debajo de las uñas, en la retina y conjuntivas, así como edema y hematoma periorbitario (este último, es un signo característico). A medida que se van enquistando las larvas, los síntomas se van «apagando».
En el laboratorio, aumentan los glóbulos blancos, y dentro de estos, los eosinófilos, una célula típica de las infecciones parasitarias. Esta última es la alteración de laboratorio, característica de la triquinosis, llegando al 20-90% del total de los glóbulos blancos entre la tercera y cuarta semana de infección.
¿Cuáles son las complicaciones de la triquinosis?
La infección grave se caracteriza por compromiso del corazón, del sistema nervioso central, de los riñones y/o del pulmón (este último, muy raro). Las muertes suelen ser por miocarditis (que predispone a arritmias ventriculares o malignas, y muerte súbita), por encefalitis, o por neumonía.
- Afectación cardíaca
El compromiso cardíaco no es frecuente (menos del 13% de los pacientes en algunos estudios), y es la principal causa de muerte en la triquinosis severa. La larva invade el músculo cardíaco, NO se enquista, y genera una respuesta inmune intensa, con miocarditis. Puede haber arritmias e infarto cardíaco secundario.
- Afectación del sistema nervioso central
La meningitis o encefalitis se da en el 10-24% de los pacientes con triquinosis severa. Puede dar síntomas difusos, o focales, estos últimos requieren el diagnóstico diferencial con un accidente cerebrovascular. A veces el compromiso es en varias áreas (multifocal). Hasta un 23% de los que presentan compromiso del sistema nervioso, quedan con secuelas.
¿Existe la transmisión a través de la placenta? La transmisión transplacentaria de las larvas NO es frecuente, por lo cual, no ha habido infecciones importantes en bebés, en relación con el embarazo.
¿Cómo se diagnostica la triquinosis?
Todo comienza con una alta sospecha clínica, ante un paciente con:
- Edema periorbitario
- Miositis
- Eosinofilia
En particular, si tiene antecedentes de consumo de carne más cocinada o embutidos, y más si hay otros individuos afectados. Con la sospecha clínica, la triquinosis se confirma por estudios serológicos.
Con mucha menos frecuencia, el diagnóstico se hace por biopsia, dónde se identifican las larvas, o los quistes con las larvas en el músculo.
- Serologías
Los anticuerpos aparecen en 3-4 semanas (no sirven para la fase aguda), y pueden permanecer positivos por años. Existen también falsos positivos por otros parásitos.
- Pruebas de antígenos
Las pruebas de antígenos son poco sensibles. No suelen usarse.
- Biopsia de músculo
Permite hacer el diagnóstico definitivo. En general no es necesario. La sensibilidad es mayor cuando hay síntomas musculares o tendinosos. El estudio se hace después de la digestión enzimática del músculo, para liberar las larvas (digestión artificial), que se ven con el microscopio óptico.
¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?
Entre los diagnósticos diferenciales están:
- Larva migrans visceral
- Estrongiloidiasis
- Cisticercosis
- Dermatomiositis
- Sarcocistosis
¿Cómo se trata la triquinosis?
El curso clínico en general es autolimitado, y sin complicaciones. En las infecciones leves, NO hace falta tratamiento antiparasitario. Solo analgésicos y antitérmicos.
En las infecciones con síntomas sistémicos (incluidas manifestaciones del sistema nervioso, del corazón, o del pulmón), el tratamiento es con corticoides y antiparasitarios (estos últimos sirven contra las larvas que están anidadas en el intestino).
Los pacientes tratados con mebendazol tienen menos miositis y dolor muscular. Cuando ya invadió el músculo, estos son poco efectivos para eliminar las larvas.
- Antiparasitarios: ¿cuáles, cuánto y por cuánto?
Albendazol 400 mg, vía oral, cada 12 horas, 10-14 días
o
Mebendazol 200-400 mg cada 8 horas, 3 días, seguidos de 400-500 mg cada 8 horas, 10 días.
- Corticoides: ¿cuáles, cuánto y por cuánto?
Prednisona, 30-60 mg, 10 a 15 días.
- Profilaxis post-exposición
Dentro de los 6 días de la exposición, en mebendazol 5 mg/kilo, 2 veces pro día, es útil.
¿Cómo se previene la triquinosis?
La educación sobre el consumo responsable de animales domésticos y salvajes crudos, que pueden ser portadores de los parásitos, es fundamental para la prevención: siempre se deben hacer las pruebas correspondientes, siendo el gold standard la «digestión artificial» de una muestra de diafragma del animal en cuestión (es decir, de la entraña) (4).
Además, se necesita un control cuidadoso de las técnicas de cría de cerdos (la fuente más importante de triquinosis para los seres humanos), con supervisión veterinaria y el uso de certificados.
Larvas: ¿Cómo se eliminan?
- Calor Las larvas de Triquinella en la carne se eliminan o inactivan calentando con calor, con una temperatura interna entre 63 °C y 77 °C.
- Frío La congelación a -15 °C durante 3 semanas (por ejemplo, en un congelador doméstico), también mata a las larvas.
- Irradiación La irradiación de la carne envasada sellada también inactiva las larvas.
