Revisamos todo lo que tenemos que saber de esta entidad, a partir de UpToDate, una plataforma de actualización médica continua (1). En esta parte, qué es, cuáles son sus causas y cómo se produce el SIBO.
PUNTOS CLAVE
- El SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth – Sobrecrecimiento Bacteriano en el Intestino Delgado-) es una condición en la que hay un número aumentado de bacterias específicas del colon, en el intestino delgado. Cuando sucede esto, la abundancia de estos microorganismos resulta en síntomas como distensión y diarrea, y en casos extremos, inflamación y malabsorción.
- En condiciones normales, distintos mecanismos protegen al intestino delgado de la colonización bacteriana: (I) la digestión por el ácido gástrico, (II) la bilis, (III) las enzimas proteolíticas, (IV) una válvula ileocecal intacta, (V) la motilidad intestinal anterógrada del íleon (complejo motor migrante, en particular su fase III), y (vi) la presencia de inmunoglobulina A secretoria.
- No se conoce la prevalencia exacta de SIBO. El 90% de los casos se relacionan a trastornos en la motilidad intestinal, al síndrome del intestino irritable y a pancreatitis crónica.
- El SIBO se puede dar ante alteraciones anatómicas (divertículos, fístula, síndrome de asa ciega, resecciones ileocecales), desórdenes de motilidad (esclerodermia, síndrome del intestino irritable), trastornos metabólicos y sistémicos (diabetes mellitus, aclorhidria, pancreatitis crónica, cirrosis) y trastornos inmunes (HIV).
- En algunos pacientes con SIBO, se produce inflamación no específica del intestino delgado, en particular ante cepas de bacterias más invasivas.
- El diagnóstico de SIBO se hace, ante síntomas típicos (distensión y dolor abdominal + diarrea), con un recuento de bacterias > 10 ³ microorganismos/ml.
- En los casos más graves, puede haber malabsorción de nutrientes, como hidratos de carbono (con producción de ácidos grasos de cadena liviana, metano, hidrógeno, dióxido de carbono), grasas (diarrea), proteínas, y vitaminas (A, D, K, y B 12).
- El sobrecrecimiento bacteriano puede también afectar la motilidad intestinal, causando náuseas, anorexia y distensión abdominal.
- Las endoscopias suelen ser normales, y al microscopio se pueden ver cambios inespecíficos a nivel del intestino delgado, por lo cual, el diagnóstico es predominantemente clínico, apoyado en las pruebas de aire espirado.
Microbioma Intestinal
El estómago y el intestino delgado proximal contienen normalmente relativamente «pocas» bacterias, gracias al ácido gástrico, y a la peristalsis. En el yeyuno medio y distal predominan:
- Lactobacilos
- Enterococos
- GRAM positivos, aerobios o anaerobios facultativos.
La concentración de bacterias es de 10⁴ organismos/ml. La concentración de coliformes, raramente, es mayor a 10³ organismos/ml. Raramente, hay bacteroides, el organismo predominante del colon.
Coliformes (2) Grupo de especies bacterianas que tienen ciertas características bioquímicas en común e importancia relevante como indicadores de contaminación del agua y los alimentos. Este es un grupo de bacterias estrechamente relacionadas con el suelo (siembra), el agua y el tracto intestinal de los animales, se han utilizado como indicadores de condiciones insalubres en la producción de alimentos y bebidas. La bacteria coliforme más común es la Escherichia Coli.
Bacteroides (3) Este es un género de bacterias Gram-negativas con forma de bacilo. Las especies de Bacteroides son anaerobias, no forman endosporas y pueden ser móviles o inmóviles, dependiendo de la especie. Estas predominan en el colon humano, y sus diez especies son responsables de la mayoría de las infecciones anaerobias. Entre ellas está el Bacteroides Fragilis.
El íleon terminal es una zona intermedia, entre la flora aeróbica del estómago e intestino proximal, y la densa población de organismos anaerobios encontrados en el colon. La concentración de microorganismos es mayor a 10⁹, e incluye enterobacterias y otros coliformes. Si la válvula ileocecal es disfuncional, o no está por una cirugía, la microbiología del íleon terminal es igual a la del colon.
En el colon, la concentración de bacterias puede exceder 10¹² microorganismos/ml. Estos principalmente son anaerobios, como Bacteroides, Lactobacilos, Clostridium, y Bifidobacteria, entre otras. En resumen, a medida que avanzamos, la cantidad de bacterias es mayor, y el medio es cada vez más anaerobio.
Microbiota y microbioma (4) Microbiota hace referencia a la comunidad de microorganismos vivos residentes en un nicho ecológico determinado, como el intestino (colon) humano. El microbioma es el conjunto formado por los microorganismos, sus genes y sus metabolitos en un nicho ecológico dado.
Mecanismos de protección contra el sobrecrecimiento bacteriano: no estamos solos
Distintos mecanismos previenen la colonización excesiva por bacterias:
- Ácido gástrico y bilis. Estos destruyen los microorganismos ingeridos con la comida, y evitan que estos pasen al tracto digestivo.
- Digestión proteolítica de proteínas. Ayuda a destruir bacterias en el intestino delgado.
- Válvula ileocecal. Inhibe la translocación retrógrada de bacterias del colon al intestino delgado.
- Peristalsis intestinal (principalmente en Complejo Motor Migrante, y su fase III).
- Inmunoglobulina A secretoria. Esta se produce en tracto gastrointestinal, y ayuda a prevenir la proliferación bacteriana.
Definiendo SIBO
El SIBO es una condición en la cual se ve un exceso, del intestino delgado, de bacterias del colon. Cuando están presentes, generan síntomas gastrointestinales y, en casos extremos, malabsorción.
La prevalencia exacta de SIBO no es clara. Sí sabemos que el 90% de los casos están asociados a trastornos de la motilidad intestinal, incluidos síndrome de intestino irritable y pancreatitis crónica.
Síndrome del intestino irritable
Este es un trastorno gastrointestinal caracterizado por dolor abdominal crónico y cambios en el hábito intestinal, SIN una causa orgánica. Es el motivo de consulta gastrointestinal más frecuente: representa el 30 % de las consultas al gastroenterólogo.
Su fisiopatología no se conoce con exactitud. Es un desorden resultado de la interacción de distintos factores, aunque ninguno específico a este.
Generalmente, se hace foco en la motilidad gastrointestinal y en la hipersensibilidad visceral. Actualmente, se considera que pueden llegar a cumplir un rol en este síndrome la inflamación, las alteraciones en la flora fecal y el SIBO, así como a la sensibilidad a los alimentos.
En relación con esto último, muchos individuos con síndrome del intestino irritable tienen SIBO, y mejoran los síntomas con el tratamiento de este último.
¿Cuáles son las causas del SIBO?
Los desórdenes que afectan 1 o más de los mecanismos protectores, pueden llevar al SIBO.
Desórdenes funcionales y de la motilidad.
Clásicamente, el intestino «se limpia» gracias al complejo motor migrante, en particular, con la fase III. Un déficit en esta, se ve en el síndrome del intestino irritable, con el uso de narcóticos, en la suboclusión intestinal y en la diabetes.
La motilidad del intestino delgado también puede estar afectada en pacientes que recibieron radiación. En situaciones más extremas, como la esclerodermia, puede haber miopatía y neuropatía intestinal.
Todas estas causas pueden llevar al SIBO.
Complejo motor migrante (repasando…) (5) Es un patrón de actividad motora del músculo liso del estómago y del intestino (de actividad “involuntaria”) durante los períodos de ayuno. Su función es la de limpiar el tubo digestivo de restos alimenticios e impedir el sobrecrecimiento de bacterias.
Tiene 4 fases. La tercera fase (fase III) dura de 5 a 15 minutos, y está compuesta por contracciones peristálticas rápidas y espaciadas uniformemente. El píloro permanece abierto durante estas contracciones peristálticas, y permiten que muchos materiales no digeribles pasen al intestino delgado.
Trastornos anatómicos (adherencias o bridas post-quirúrgicas o post-radiación, enfermedad inflamatoria intestinal, tumores, diverticulosis del intestino delgado, by-pass gástrico, síndrome de asa ciega).
Desórdenes metabólicos y sistémicos.
Entre estos se incluyen:
- Diabetes mellitus, por neuropatía
- Insuficiencia pancreática (pancreatitis crónica, por alteración en las enzimas digestivas)
- Cirrosis (por alteraciones en la bilis)
Desórdenes inmunes (déficit de Ig A, HIV, inmunodeficiencia común variable).
Fisiopatología: ¿cómo se produce el SIBO?
La presencia de una gran carga bacteriana en el intestino delgado es la causa de este síndrome. Esto no necesariamente genera inflamación «per se»: en general, si hay inflamación, es por cepas de bacterias invasivas.
Los principales microorganismos responsables del SIBO son:
- Escherichia coli
- Klebsiella spp
- Aeromonas
Secundariamente, está relacionado con:
- Estreptococcos
- Bacteroides
- Lactobacilos
Los anaerobios facultativos pueden dañar el intestino al adherirse y liberar enterotoxinas. Las bacterias aerobias producen enzimas y metabolitos que pueden dañar el epitelio.
Tipicamente el SIBO se diagnostica cuando el recuento bacteriano es > 10³ microorganismos/ml, en un paciente con síntomas de SIBO.
Efectos intestinales
Motilidad y absorción de nutrientes.
Puede haber, en casos graves, malabsorción de nutrientes, resultado de la mala digestión en la luz y del daño de los enterocitos. Se ve más en los SIBO iatrogénicos (por ejemplo, síndrome de asa ciega).
Malabsorción de grasas (pérdida de peso + esteatorrea + déficit de vitaminas liposolubles A, D y K).
Se da por qué las bacterias desconjugan los ácidos biliares, quedando ácidos biliares libres, que son tóxicos para la mucosa, y se ionizan, lo que evita su absorción en intestino proximal y que solubilicen las grasas de la dieta (que siguen «de largo»). Además, se produce ácido litocólico, también tóxico, y los ácidos biliares libres también atraen agua, con la consecuente diarrea.
Malabsorción de hidratos de carbono.
Esto lleva a la producción de ácidos grasos de cadena corta (lactato, entre otros), dióxido de carbono, hidrógeno y metano (es decir, gases), que se asocian con heces ácidas, distensión abdominal y meteorismo.
Malabsorción de proteínas.
Por daño de la mucosa y utilización de los aminoácidos por las bacterias. El SIBO puede ser una causa reversible de enteropatía perdedora de proteínas.
Malabsorción de vitamina B 12 (cobalamina).
Esta puede resultar en anemia y en trastornos neurológicos.
Efectos anatómicos e histopatológicos
Anatómicamente, el intestino es normal (por endoscopía). Histológicamente, se ven cambios no específicos (edema de mucosa, pérdida del patrón vascular, eritema en parche, y en casos raros, úlceras).
Efectos sistémicos
La producción de toxinas y el aumento de la permeabilidad intestinal pueden generar síntomas sistémicos:
- Encefalopatía hepática Las bacterias entéricas degradan las bacterias y producen amonio, que genera encefalopatía en pacientes con insuficiencia hepática avanzada.
- Acidosis láctica Muy rara, en individuos con síndrome del intestino corto o by-pass yeyunal. Los síntomas son neurológicos.
- Hígado graso no alcohólico Se está estudiando esta asociación.
