Resultados a cinco años de insuficiencia paravalvular leve después del implante percutáneo de válvula aórtica
Revista: Eurointervention Journal
Fecha de publicación: 23/12/2021
Autores: Taishi Okuno, MD; Daijiro Tomii, MD; Dik Heg, PhD; Jonas Lanz, MD, MSc; Fabien Praz, MD; Stefan Stortecky, MD; David Reineke, MD; Stephan Windecker, MD; Thomas Pilgrim, MD, MSc
Introducción y objetivo
El leak paravalvular leve (LPV) sigue siendo un evento adverso frecuente y poco apreciado después del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) a pesar de los avances en la tecnología de dispositivos y la técnica de implantación. Este estudio analizó el impacto del LPV leve después de una TAVI en los eventos clínicos a los cinco años de seguimiento.
Métodos
En un registro TAVI prospectivo, el LPV antes del alta se evaluó de forma retrospectiva en un laboratorio ecocardiográfico central. Se excluyeron los pacientes con LPV moderado o más. El LPV leve se clasificó en PVR leve y de leve a moderado según criterios propuestos recientemente.
Resultados
Se incluyeron un total de 1.128 pacientes sometidos a TAVI entre 2007 y 2015. De estos, 560 pacientes tenían LPV leve, incluidos 433 con RVP leve y 127 con LPV leve a moderada. Los pacientes con RVP leve eran más añosos (83 años frente a 82 años, p=0.013) y tenían un mayor riesgo quirúrgico en comparación con los pacientes sin RPV o mínimo reflujo (STS score:: 6,49 ± 4,68 vs 5,41 ± 3,48, p <0,001).
A los cinco años, los pacientes con LPV leve tenían un mayor riesgo de mortalidad que aquellos sin LPV (54,6% frente a 43,8%; HR ajustado 1,26; IC del 95%: 1,06-1,50). Al aplicar el esquema de clasificación los leaks leves, solo el LPV leve a moderado se asoció con un mayor riesgo de mortalidad a los cinco años (RVP leve: HR ajustada 1,19, IC del 95%: 0,99-1,43, RVP leve a moderada: HR ajustada 1,56, IC del 95%: 1,20-2,02).
Conclusiones
Los pacientes con leak paravalvular leve previo al alta luego de una TAVI presentaron un mayor riesgo de mortalidad a los cinco años de seguimiento.
El efecto perjudicial fue generado principalmente por el LPV leve a moderado.
Comentario
El impacto clínico de los LPV moderados a más es bastante claro y consistente a lo largo de diferentes estudios y se acompaña de sustento fisiopatológico ya que estos pacientes generalmente presentan menor regresión de la hipertrofia ventricular y menor mejoría de la función ventricular que los que no lo presentan. Sin embargo, la repercusión de los LPV leves o leves a moderados es tema aún de debate.
Cuesta identificar un mecanismo fisiopatológico que explique el aumento de eventos en estos pacientes. Algunas hipótesis probables podrían ser:
- Una subestimación del grado de reflujo por ecocardiografía. Es sabido que los LPV son muy difíciles de cuantificar, suele haber pérdidas múltiples excéntricas y ocultas bajo la sombra acústica generada por la válvula nativa calcificada o por el soporte de la prótesis. Es fundamental la estandarización de la forma de cuantificación de los LPV de acuerdo a las recomendaciones vigentes para unificar los criterios y la concordancia entre distintos operadores.
- Los pacientes con LPV son más enfermos. Cuando se evalúan las características clínicas y ecocardiográficas de los pacientes que presentan algún grado de LPV versus los que no lo presentan, se puede observar que pertenecen a grupos diferentes. Suelen ser pacientes más añosos, más frecuentemente hombres, tener scores de riesgo más elevados, válvulas aórticas más calcificadas, etc. De modo que en muchos casos el LPV podría no tener una relación causal directa sobre el aumento de la mortalidad sino ser un marcador de riesgo. Si bien varios de los trabajos que han evaluado este tópico realizan análisis ajustados, podría haber variables desconocidas que están jugando un rol importante.
Más allá de las discusiones teóricas debemos tener presente que todos nuestros esfuerzo deben estar dirigidos a reducir al mínimo la presencia de LPV post implante basándose en una adecuada selección del paciente (evaluación de un heart team), adecuada selección de la prótesis (modelo y tamaño) y contar con operadores experimentados
