Remdesivir: última evidencia sobre su uso

por | 17, May, 2022 | Tratamiento

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Se dieron a conocer los últimos resultados de la rama Remdesivir del ensayo de la Organización Mundial de la salud (OMS) SOLIDARITY. Estos fueron los resultados.

PUNTOS CLAVE

– El remdesivir es un análogo de nucleósidos, con efecto antiviral, probado en distintos coronavirus, y en el Ébola.

– Se publicaron los resultados de la rama remdesivir, del ensayo SOLIDARITY, de la OMS.

– El remdesivir no tuvo un efecto significativo en los pacientes con Covid-19 que ya estaban en ARM al momento de recibirlo.

– Los pacientes que recibieron remdesivir estuvieron internados 1 día más en promedio que los pacientes que no lo recibieron.

– En los pacientes hospitalizados, sin requerimiento de ARM hubo un pequeño, pero significativo, efecto beneficioso para prevenir la muerte (-14%), progresión a requerir ARM (-12%), o ambos resultados (-16%). Estos pacientes podrían ser el blanco del uso del remdesivir.

– El remdesivir es un medicamento de alto costo, que no está ampliamente disponible, y cuyo uso es solo endovenoso.

– No hay recomendaciones formales aún de la OMS a favor de su uso para incluirlo en los cuidados estándar.

La OMS lanzó al inicio de la pandemia un gran ensayo clínico mundial para probar distintos tratamientos contra el Covid-19: su nombre, SOLIDARITY. La población, pacientes adultos hospitalizados con Covid-19 grave o crítico. La mayoría de estos, no vacunados, y enrolados en momentos en que no había circulación de Delta o de Ómicron.

Se los asignó a recibir el cuidado estándar y, si estaba disponible en ese centro y aceptaban, cualquiera de 4 drogas: lopinavir, hidroxicloroquina, interferón Beta 1a (las 3 ya en desuso por futilidad), o remdesivir. No se usó placebo.

  • El resultado primario medido, mortalidad en el hospital, dividido por gravedad de la enfermedad.
  • Los resultados secundarios medidos fueron progresión a requerir asistencia respiratoria mecánica (ARM), en aquellos pacientes que no la estaban recibiendo al principio de la aleatorización, y tiempo hasta el alta hospitalaria (es decir, días de internación).

Los resultados de la rama del antiviral remdesivir fueron publicados en The Lancet, el 2 de mayo del 2022 (1), fueron motivo de comentarios el mismo día, en la misma revista (2), y a los pocos días en The BMJ (3).

Los resultados

– Participaron 14.304 pacientes, de 454 hospitales, emplazados en 35 países. En el análisis final se incluyeron 14.221 pacientes. 8275 fueron asignados 1:1 a recibir remdesivir (10 días de infusiones diarias, intravenosas, o hasta el alta, lo que llegara antes), o a no recibirlo (grupo control).

– La población fueron adultos, 38% mujeres, 45% tenían de 50-69 años, y el 54% eran de Asia y África.

– 602 (14.5%) de 4146 pacientes asignados a recibir remdesivir murieron, versus 643 (15.6%) asignados a grupo control). La mortalidad en el grupo de remdesivir fue un 9% menor (RR 0.91).

– Entre los pacientes en ARM al momento de su inclusión, 151 (42.1%) de los asignados a remdesivir murieron, versus 134 (38.6%) del grupo control. La mortalidad de los pacientes en ARM que recibieron remdesivir fue un 13% mayor (RR 1.13).

– De los pacientes no ventilados, pero que requerían oxígeno suplementario al momento de sumarse al ensayo, 14.6% de los asignados a remdesivir murieron, versus 16.3% del grupo control. Es decir, entre los que solo estaban requiriendo oxígeno, la mortalidad con el remdesivir fue un 13% menor (RR 0.87).

Entre los que solo estaban requiriendo oxígeno, la mortalidad con el remdesivir fue un 13% menor (RR 0.87)

– De los 1730 que no estaban recibiendo oxígeno inicialmente, 2.9% de los asignados a remdesivir murieron, versus 3.8% del grupo control. La mortalidad en este grupo de los que recibieron remdesivir fue de un 24% menor (RR 0.76).

– Al combinar todos los pacientes que no estaban ventilados inicialmente, 11.9% de los asignados al remdesivir murieron, versus 13.5% de los asignados a grupo control. En estos, el remdesivir se asoció con una mortalidad 14% menor (RR 0.86).
Además, el 14.1%, versus el 15.7% respectivamente, progresaron a ARM (12% menos con el remdesivir).

– El resultado primario combinado de muerte o progresión a asistencia respiratoria mecánica ocurrió en 19.6% de los asignados a remdesivir, versus el 22.5% de los asignados al grupo control. Este resultado fue un 16% menor en los que recibieron remdesivir (RR 0.84).

– El estar asignados a remdesivir se asoció con un retraso de 1 día en el alta hospitalaria (es decir, estuvieron internados más días).

Un meta-análisis sobre mortalidad en todos los ensayos clínicos randomizados sobre remdesivir arrojó resultados similares.

Las conclusiones

  • El remdesivir no tuvo un efecto significativo en los pacientes con Covid-19, que ya estaban ventilados (o sea, en los pacientes más graves, en los que estaban en estado crítico).
  • Entre los pacientes hospitalizados no ventilados, hubo un pequeño efecto contra la muerte, la progresión a ARM, o ambos. El efecto fue modesto, pero significativo.

Estos resultados contrastan con el análisis interino del mismo ensayo SOLIDARITY, publicado en The NEJM el 2 de diciembre del 2020, con 2063 pacientes asignados a remdesivir en ese momento, que no mostraba beneficios sobre los mismos resultados, en pacientes hospitalizados.

Con estos datos, y sumado a que es una droga de alto costo, que no está ampliamente disponible, hizo que el remdesivir no estuviera dentro de las recomendaciones de tratamiento de la OMS para los pacientes hospitalizados.

Una de las limitaciones del estudio es que no está registrado si los pacientes que recibieron oxígeno lo hicieron con alto o bajo flujo. Además, la mayoría de los pacientes no estaban vacunados, y la mayoría no estuvieron expuestos a Delta y Ómicron, las variantes circulantes ahora, por lo cual la población de estudio puedo no representar a la población actual.

Tampoco tenemos muchos datos del fenotipo (antecedentes, características clínicas distintas al apoyo respiratorio requerido) de los pacientes del ensayo, ni de la fecha de inicio de síntomas.

Sobre el autor

Ramiro Heredia

Ramiro Heredia

AUTOR

Médico especialista en Medicina Interna. MN 117882 – Egresado de la Universidad de Buenos Aires. Médico de Planta, División Urgencias – Hospital de Clínicas José de San Martín. Coordinador del módulo Clínico, Curso bienal de Emergentología – SAPUE.

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