Poliomielitis: breve repaso, a propósito de un comunicado de la OMS

por | 19, Mar, 2022 | Infectología

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Revisamos en InfoMed la historia y situación actual de la poliomielitis, a partir de la última comunicación oficial de la OMS.

El contexto histórico 

La poliomielitis o polio es una enfermedad que causó estragos en el mundo. En Argentina, en el año 1956, se produjo la mayor epidemia del país: 6496 casos (1). Hubo salas de hospitales llenas con pulmotores.

La primera referencia a la polio se ve en un grabado del antiguo Egipto, dónde se ve a una persona con los signos clásicos de la enfermedad en una de sus piernas. Las epidemias llegaron en la segunda mitad del siglo XIX, primeros en los países nórdicos, y luego en Estados Unidos.

La aparición de la vacuna Salk en los Estados Unidos en 1953, y la vacuna Sabin, de la mano de un científico polaco, en la Unión Soviética en 1957, cambiaron radicalmente el panorama de la polio.

Hoy está en camino de ser la segunda enfermedad erradicada de la historia de la humanidad, luego de la viruela. De las 3 cepas circulantes, el poliovirus salvaje tipo 2 (WPV2, Wild Polio Virus), se erradicó en el año 1999, y no hay casos del tipo 3 (WPV3) desde el último notificado en Nigeria, en el año 2012.

En la actualidad, sigue habiendo transmisión en 2 países: Afganistán y Nigeria. En América se certificó la inexistencia de polio en el año 1994, en el Pacífico Occidental en el 2000, en Europa en el 2002, y en Asia Sudoriental, en el 2004. El 80% de la población mundial vive en regiones libre de polio.

Datos y cifras de la polio (2)

Es una enfermedad altamente contagiosa, generada por un virus que invade el sistema nervioso y puede causar parálisis en horas. Afecta las motoneuronas de la médula espinal y del tronco del encéfalo.

Existen aún áreas endémicas de poliovirus salvaje en el Sur de Asia, y raros casos de polio asociados a la vacuna oral (OPV, Oral Poliovirus Vaccine), también en el Sur de Asia, y en África.

La poliomielitis afecta sobre todo a los menores de 5 años.

La transmisión es persona a persona, principalmente por vía fecal-oral, o como menos frecuencia, a partir del agua o alimentos contaminados. Muy secundariamente, se da por secreciones faríngeas.

El virus se multiplica en el intestino (es un enterovirus neurotrópico). Los síntomas iniciales son fiebre, astenia, cefalea, vómitos, rigidez de nuca y dolores en miembros. 90-95% de las infecciones son asintomáticas. 

1 de cada 200 infecciones produce una parálisis irreversible (generalmente de las piernas), y un 5% a 10% de estos casos, fallece por parálisis de los músculos respiratorios.

El diagnóstico es clínico, apoyado en pruebas diagnósticas (electromiograma, resonancia magnética, muestras de líquido cefalorraquídeo, de materia fecal y de nasofaringe).

El síndrome post-polio es la secuela neuromuscular clásica de la polio. Incluye debilidad con atrofia muscular, dolor y discapacidad.

Los casos provocados por poliovirus salvaje han disminuido en más de un 99.9%, de los 350.000 estimados en 1988, a los 33 notificados en el año 2018.

Se han evitado más de 16 millones de casos de parálisis como resultado de los esfuerzos mundiales por erradicar la enfermedad.

Mientras haya un solo niño infectado, los niños de todos los países corren el riesgo de contraer la poliomielitis.

Si no se erradica la poliomielitis en estos últimos reductos restantes, se podrían producir hasta 200.000 nuevos casos anuales en 10 años, en todo el mundo.

La enfermedad no tiene cura, pero es prevenible. Tras varias dosis de vacuna, la protección es de por vida.

 Hay 3 cepas o tipos de poliovirus salvajes (WPV, Wild Polio Virus): tipo 1, 2 y 3. El tipo 2 se erradicó en el año 1999, y del tipo 3 no hay casos registrados desde el año 2012, en Nigeria. Antes de la vacunación, la mayoría de los casos eran por el tipo 2.

Las vacunas (3)

Hay 2 tipos de vacunas:

  1. IPV (Inactivated Poliovirus Vaccine, vacuna con poliovirus inactivado, Salk). Esta es la preferida para países desarrollados, por que no causa poliomielitis paralítica asociada a vacunas, y se puede combinar con las vacunas de rutina de la infancia. Es la recomendada en los Estados Unidos por el CDC.
  2. OPV (Oral Poliovirus Vaccine, vacuna oral de poliovirus, Sabin), la preferida para los países en desarrollo. Más barata, más fácil de administrar, y transmite el virus de la vacuna a los individuos no vacunados, con lo que los protege. La OMS recomienda dar ambas vacunas.

La poliomielitis paralítica asociada a vacunas (VAPP, Vaccine Associated Paralytic Poliomyelitis) ocurre por reversión de una cepa viral atenuada a una cepa neurovirulenta. Está relacionada a la vacuna Sabin oral. Es extremadamente rara (1 caso cada 900 mil vacunados con la primera dosis).

Los poliovirus derivados de las vacunas (VDPV, Vaccine Derivated Polio Virus) surgen a partir de la vacuna Sabin oral, en entornos de baja inmunidad de la población, donde revierten su neurovirulencia, a partir de la transmisión. El cese del uso de la vacuna oral va a permitir eliminar estos virus circulantes.

La OMS recomienda 4 dosis de la vacuna Sabin oral (OPV) desde el nacimiento, y al menos 1 de la vacuna IPV, luego de las 14 semanas de edad.

Desde el 1 de junio del 2020 no se aplica la vacuna Sabin oral bivalente en la Argentina, y solo se aplica la vacuna IPV o Salk, con 3 dosis antes del año de vida y una de refuerzo al ingreso escolar, siguiendo la recomendación de la OMS para la región. El último caso de polio en nuestro país fue en el año 1984 (4).

Situación global de la polio: el informe de la OMS (5).

Revisamos el último informe con datos sobre la situación mundial de la polio.

La Iniciativa Global de Erradicación de la Polio (GPEI, Global Polio Erradication Initiative) surgió de la asociación de 5 organizaciones: la Organización Mundial de la Salud (OMS), el CDC de los Estados Unidos, la Fundación de las Naciones Unidas, el Rotary Club Internacional, y la Fundación Bill & Melinda Gates.

Aplicaron 4 estrategias: inmunización de rutina, campañas de inmunización suplementaria en países de bajos y medianos ingresos, vigilancia de casos de parálisis aguda flácida, y campañas públicas.

Con esto, la incidencia anual de poliomielitis cayó más de un 99.9%, de más de 350 mil casos cuando se lanzó la campaña en el 1988, a 33 casos en el año 2018. El objetivo inicial de la campaña era la erradicación de la polio para el año 2000.

2 países no han logrado erradicar la Polio: Pakistán y Afganistán. Más de 20 países han tenido una reintroducción (es decir, nuevos casos), desde áreas endémicas, por baja inmunidad de la población.

La estrategia de terminar con polio incluye cesar la circulación del poliovirus salvaje, y de 2 poliovirus derivados de vacunas, reemplazar la vacuna trivalente oral por una bivalente oral para el año 2016, introducción de una vacuna inactivada de polio para la inmunización de rutina de los niños, y eventual discontinuación de la vacuna oral (Sabin), una vez que se haya certificado la erradicación completa de todos los tipos de virus por la OMS.

En contexto de este esfuerzo internacional, el 11 de marzo de este año, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó el informe anual de la reunión número 31 del Comité de Emergencia de la Polio bajo Regulaciones de Salud Internacionales (International Health Regulations, IHR), con las conclusiones de una reunión de expertos.

Revisaron los datos sobre el poliovirus salvaje (WPV1, wild poliovirus 1) y los poliovirus vaccinales circulantes (cVDPV), basados en información epidemiológica de Afganistán, Pakistán, República Democrática del Congo, Malawi, Mozambique, Nigeria, Somalia y Yemen.

  • Poliovirus salvaje

La transmisión cayó a niveles muy bajos, sin casos nuevos en Pakistán desde enero del 2021 y solo 4 casos en Afganistán en el 2021, y solo 1 en el 2022.

La vigilancia ambiental detectó niveles muy bajos de transmisión en Pakistán (2021, 7% de las muestras positivas, versus 2020, 5%, con 1.5% solamente de muestras positivas en el segundo semestre del 2021, y sin muestras positivas en el 2022).

Es decir, los casos fueron en descenso del 2020 al 2021, y no hay casos este año aún, en uno de los países que no logro erradicar la Polio.

La preocupación del Comité reside en que por primera vez desde el 2014, hubo un caso de polio por diseminación internacional, desde el bloqueo epidemiológico a Pakistán y Afganistán: 1 caso de un niño con parálisis WPV1 en Malawi (África), en noviembre del 2021.

Este virus, tras secuenciación genética, se lo relacionó con una cepa presente en Pakistán en el año 2019. Es la primera vez que se detectan casos en África desde el 2016, cuando 4 casos ocurrieron por transmisión endémica en Nigeria. Este caso fue el primero de transmisión a «larga distancia» desde el 2013 (en ese caso, fue entre Siria e Israel).

En Afganistán, se alcanzaron 2.6 millones de niños antes no alcanzados para vacunar, parte en gracias a campañas de vacunación puerta a puerta.

En Pakistán también se avanzó mucho, pese al difícil acceso a algunas tribus nómadas y cierta resistencia de la comunidad. Se recurrió hasta a el uso de «influencers» para llegar a más individuos.

  • Poliovirus circulante derivado de la vacuna (cVDPV2)

Se detectaron en 4 nuevos países: Yemen (Asia), Chad, Djibouti y Mozambique (África), con los que suman en total 29 países en los que se detectaron casos de cVDPV2, 12 de los cuales no reportaron casos en los últimos 6 meses.

En el año 2021, 614 casos se documentaron, 413 de estos, en Nigeria. Los números de casos de poliovirus circulantes generados por la vacuna oral (OPV2, oral poliovirus 2) superan en número a los de poliovirus salvajes. El riesgo de diseminación internacional de cVDPV2 permanece alto.

Conclusiones

El riesgo de diseminación internacional de la polio sigue siendo una emergencia de la salud pública internacional, por lo que extienden las recomendaciones especiales en el tiempo.

Estas se justifican por la detección de un caso «importado» en Malawi, la situación impredecible en Afganistán (crisis humanitaria, inseguridad alimentaria y crisis financiera, amenazan con interrumpir las actividades de erradicación), la gran cantidad de niños en Afganistán con «cero dosis» de vacunas, la alta movilidad de la población (migraciones, nómadas, desplazados, refugiados), y el riesgo impuesto por la pandemia del Covid-19, que afecta las actividades de vigilancia y de vacunación de la polio.

Lo mismo sucede con el riesgo de diseminación internacional del cVDPV2 (virus vaccinal circulante), con el agregado de la brecha cada vez mayor en la inmunidad intestinal de la población de niños pequeños, desde la discontinuación de la OPV2 (vacuna oral de la polio) en el año 2016.

Además, durante la pandemia hubo uno debilitamiento de la vacunación de rutina. Se establecieron categoría de riesgo en los distintos países.

¿Cuáles son las recomendaciones temporarias de la OMS? 

Países infectados con virus salvaje o vaccinal circulante, con riesgo de diseminación internacional: 

  • Declarar que la interrupción de la transmisión de la polio es una emergencia nacional, e implementar todas las medidas necesarias para apoyar la erradicación.
  • Asegurar a todos los residentes y visitantes de largo plazo (>4 semanas) de todas las edades, que reciban una dosis de vacuna bivalente vía oral de la polio (bOPV) o de vacuna de poliovirus inactivada (IPV), entre 4 a 12 semanas antes de hacer un viaje internacional. Si el viaje es de emergencia, asegurar que reciba una dosis de vacuna. Darles a los viajeros un certificado de vacunación.
  • No dejar viajar a individuos no vacunados, en los puntos de partida internacionales, con destino a países de riesgo.
  • Asegurar las vacunas para todos los habitantes.
  • Mantener estás medidas hasta que se hayan cumplido 6 meses sin infecciones.

Países con virus vaccinal circulante (cVDPV2), sin evidencia de transmisión local:

  • Investigar si hay transmisión local del caso importado.
  • Aumentar la inmunización con IPV.
  • Aumentar la vigilancia internacional.
  • Considerar pedir a la OMS vacunas del stock internacional de OPV2 (vacuna monovalente de tipo 2).

Países con transmisión local de cVDPV2, sin riesgo de diseminación internacional: 

  • Lo anterior, con el agregado de incentivar a población que reciba una dosis de IPV, de 1 a 12 meses de un viaje internacional, e intensificar la vigilancia en las fronteras de la región. 

Países que ya no tiene infectados, ni por WPV, ni por cVDP, pero que permanecen vulnerables.

  • Aumentar las tasas de vacunación de rutina y de refuerzo.
  • Aumentar la vigilancia en las fronteras de la región.

Sobre el autor

Ramiro Heredia

Ramiro Heredia

AUTOR

Médico especialista en Medicina Interna. MN 117882 – Egresado de la Universidad de Buenos Aires. Médico de Planta, División Urgencias – Hospital de Clínicas José de San Martín. Coordinador del módulo Clínico, Curso bienal de Emergentología – SAPUE.

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