Enfoque Práctico para pacientes con sospecha de Influenza, en el contexto de la pandemia del Covid-19

por | 22, Mar, 2022 | Infectología

11–12 minutos de lectura

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A partir de las recomendaciones de distintas autoridades sanitarias nacionales e internacionales, sumado a la experiencia adquirida a partir de la práctica diaria, elaboramos este Enfoque Práctico para los pacientes con sospecha de Influenza en contexto de la pandemia del Covid-19.

Existe actualmente un aumento del reporte de casos de influenza a nivel global, particularmente Influenza A H3N2, en contexto de la circulación de SARS-CoV-2.  Esta situación también se ve reflejada en distintas jurisdicciones de nuestro país, motivo por el cual las autoridades sanitarias, dieron a conocer la situación epidemiológica actual, y dieron recomendaciones para los equipos de salud.

Se propone aquí un enfoque práctico para el manejo de los pacientes con sospecha de infección por Influenza, según el sitio de atención (hospitalizado versus no hospitalizado) y a los factores de riesgo. Se tienen también en cuenta la disponibilidad de recursos, los costos y los tiempos hasta los resultados de las pruebas diagnósticas.

A – Pacientes hospitalizados

A todos estos pacientes, además se les realizan pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2, en concordancia con las recomendaciones actuales (es decir, PCR, con o sin prueba de antígenos).

¿Cuándo sospechar de Influenza en este contexto?

  • Infección respiratoria aguda grave. Paciente de cualquier edad, con infección respiratoria aguda, con temperatura mayor o igual a 38°C, tos e inicio del cuadro en los 10 días anteriores, que requiera hospitalización por criterio clínico, sin otra etiología definida (es decir, todo paciente con una infección respiratoria aguda, en que esta sea el motivo de hospitalización).

¿Qué pruebas diagnósticas se solicitan en este paciente?

  • Hisopado nasofaríngeo (HNF). Test rápido de antígeno para búsqueda de influenza A/B/H1N1.

En pacientes con sospecha de neumonía bacteriana, además solicitar:

  • Muestra respiratoria de esputo/ aspirado traqueal/ lavado bronquio-alveolar, según corresponda (búsqueda de gérmenes comunes), para examen directo y cultivo.
  • Antígeno urinario para neumococo.
  • Hemocultivos.

Esto es lo que deberíamos hacer habitualmente con todo paciente que se interna con una neumonía de probable etiología bacteriana, independientemente de la circulación viral del momento.

¿Qué pacientes deben recibir Oseltamivir, y qué pruebas diagnósticas deben hacerse?

Fundamento: El oseltamivir es el tratamiento antiviral de elección en Influenza; mostró beneficios para reducir las complicaciones de Influenza (por ejemplo, neumonía) y reducir la posibilidad de hospitalización, idealmente administrado dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas, aunque en casos graves, puede considerarse su uso más allá de esta ventana de tiempo.

El uso del oseltamivir depende del escenario del paciente:

  1. Pacientes hospitalizados, con enfermedad progresiva o grave, o que requiera ingreso a unidad de terapia intensiva (UTI).

Iniciar tratamiento, sin esperar el resultado de las pruebas para Influenza.

Si el resultado de la prueba antígeno para Influenza es negativa (y también es negativa la PCR para SARS CoV-2), solicitar:

  • PCR para Influenza A/B/H1/N1
  • Estudio virológico en muestra de aspirado traqueal, para búsqueda de Virus Sincicial Respiratorio, Parainfluenza, y Adenovirus.

El paciente debe continuar el tratamiento con oseltamivir hasta tener los resultados definitivos de las pruebas diagnósticas. 

Si el resultado de la PCR para influenza es negativo, y hay un resultado positivo para otro virus respiratorio (Incluyendo SARS-CoV-2), considerar suspender el tratamiento (evaluar caso por caso, según gravedad y progresión de la enfermedad, edad del paciente, y presencia de comorbilidades).

  1. Paciente hospitalizado, con enfermedad NO progresiva ni grave, y que no requiere ingreso a UTI.

Si se espera disponer del resultado de la prueba de Influenza dentro de las 48 horas, puede aguardarse el resultado, caso contrario, iniciar el tratamiento con oseltamivir.

En el caso de tener un resultado de la prueba de antígeno negativa para Influenza, considerar, según sospecha clínica y situación del paciente, la realización de estudios adicionales (ver caso por caso).

B – Pacientes no hospitalizados (se eligió manejo ambulatorio)

Tener en cuenta la siguiente definición:

Enfermedad tipo influenza (ETI): Paciente de cualquier edad, con una infección respiratoria aguda, con fiebre mayor o igual a 38ºC, tos e inicio de los síntomas dentro de los 10 días precedentes, y sin otra etiología definida.

¿Qué pruebas se realizan?

  • Test de antígeno para Influenza A/B/H1N1, en HNF.

¿Quién debe recibir tratamiento oseltamivir?

Considerarlo en todo paciente con ETI, que se encuentre dentro de los grupos con riesgo aumentado para complicaciones por influenza (ver cuadro) teniendo en cuenta los siguientes escenarios epidemiológicos: 

  • Baja prevalencia de COVID-19. Indicar tratamiento con oseltamivir en aquellos pacientes con resultado positivo para influenza; en el caso de no disponer de un estudio diagnóstico, o con un resultado antes de las 48 horas, iniciar el tratamiento empírico. 
  • Alta prevalencia de COVID-19: Indicar tratamiento el tratamiento con oseltamivir en aquellos pacientes con resultado positivo para Influenza.

En este último escenario, si no se puede realizar el estudio de Influenza, o el resultado no va a estar disponible dentro de las 48 horas, indicar tratamiento en aquellos con resultado negativo para SARS-CoV-2.

Resumiendo: ¿Quién se hace una prueba diagnóstica para Influenza, eventualmente recibir tratamiento con Oseltamivir?

  • Pacientes INTERNADOS con infección respiratoria aguda grave o no grave.
  • Pacientes NO internados, con Enfermedad tipo Influenza, y factores de riesgo para desarrollar enfermedad grave.

Todo el resto de los pacientes no se testean ni reciben tratamiento con Oseltamivir.

Oseltamivir: Preguntas prácticas

¿Cómo se consigue o gestiona?

En los pacientes internados, se solicita a la farmacia de la institución, mediante receta médica y ficha de IRAG (infección respiratoria aguda grave).

Este evento luego debe ser registrado al SNVS.2.0, completando la solapa clínica correspondiente.

En los pacientes ambulatorios, luego del hisopado, y con el alta médica, el paciente se va a hacer aislamiento en su domicilio, con una receta de oseltamivir confeccionada por el médico tratante, y luego debe ser registrado al SNVS.2.0 completando la solapa clínica en el evento correspondiente.

El laboratorio le comunicará (generalmente por mail) el resultado de la prueba de Influenza al paciente, y si este es positivo el paciente deberá concurrir con la receta al Hospital Muñiz para retirar la droga.

¿Qué dosis se debe dar?

En caso de usar comprimidos, estos son de 75 mg, y se administran por vía oral, cada 12 horas.

En caso de usar la solución, su presentación es del 12mg/ml de oseltamivir (frasco por 75 ml), y la dosis es de 6 ml cada 12 horas. Esta debe usarse pacientes que no pueden ingerir comprimidos o no se puede usar la vía oral.

¿Cuánto dura el tratamiento?

El tratamiento dura 5 días.

En pacientes con enfermedad grave, podría extenderse este plazo si al día 5, la evolución no es favorable.

¿Se ajusta la dosis si el paciente tiene insuficiencia renal?

Si, en estos pacientes se hacen ajustes según el Clearance de creatinina:

  • de 30 y < de 60 ml/min: dosis de 75 mg/día.
  • De 10 y < de 30 ml/min: Medio comprimido/día (de 75 mg).
  • < de 10 ml/min: no estudiado.
  • En hemodiálisis: 1/2 comprimido (dosis inicial) y luego 1 /2 luego de cada sesión de diálisis.

¿Se puede usar en el embarazo?

Es una droga grupo C en el embarazo. Está aprobada por ANMAT y por la FDA de los Estados Unidos para su uso en este grupo de pacientes.

Factores de riesgo para el desarrollo de formas graves de influenza.

  1. Enfermedades respiratorias crónicas: hernia diafragmática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], enfisema congénito, displasia broncopulmonar, pacientes con traqueostomía, bronquiectasias, fibrosis quística, etcétera, asma moderado y grave.
  2. Enfermedades cardíacas: Insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, reemplazo valvular, valvulopatías, cardiopatías congénitas.
  3. Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (no hematooncológicas): Infección por VIH, utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a altas dosis (mayor a 2 mg/kg/día de metilprednisona, o más de 20 mg/día, o su equivalente por más de 14 días), inmunodeficiencia congénita, asplenia funcional o anatómica, desnutrición grave
  4. Pacientes oncohematológicos y trasplantados: tumor de órgano sólido en tratamiento, enfermedad oncohematológica, hasta 6 meses posteriores a la remisión completa, trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético.

Otros: pacientes con antecedente de obesidad e índice de masa corporal [IMC] mayor a 40, diabéticos, personas con insuficiencia renal crónica en diálisis, o con expectativas de ingresar a diálisis en los siguientes seis meses, retraso madurativo grave en menores de 18 años de vida, personas con síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas graves, personas en tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico en menores de 18 años, convivientes de enfermos oncohematológicos, convivientes de prematuros menores de 1500 gramos, embarazadas (en cualquier trimestre) y puérperas hasta las 2 semanas del parto.

Referencias

  1. https://bancos.salud.gob.ar/recurso/circulacion-de-influenza-en-contexto-de-la-pandemia-de-covid-19
  2. Organización Mundial de la Salud. Influenza Update N° 412. 7 de febrero, 2022. Disponible en: https://www.who.int/publications/m/item/influenza-update-n-412
  3. CDC de los Estados Unidos: https://www.cdc.gov/flu/treatment/index.html4
  4. End-to-end integration of SARS-CoV-2 and influenza sentinel surveillance: revised interim guidance: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Integrated_sentinel_surveillance-2022

Sobre el autor

Flavio Rotryng

Flavio Rotryng

AUTOR

Médico especialista en Infectología. MN 88734 – Egresado de la Universidad de Buenos Aires (UBA).

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