Revisamos en InfoMed la última publicación del The NEJM con un trabajo sobre uso temprano de plasma de convalecientes en pacientes ambulatorios con Covid-19. Evidencia alineada con los hallazgos de Fernando Polack y colaboradores (1). Antes, es mejor.
PUNTOS CLAVE
- En 23 centros de Estados Unidos llevaron adelante un ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, para evaluar la eficacia y seguridad del plasma de convalecientes en pacientes con Covid-19 leve, temprano, ambulatorio.
- Se los aleatorizó 1:1 a recibir plasma de convalecientes, o plasma («placebo»).
- El plasma de convalecientes, administrado en pacientes ambulatorios, en promedio dentro de los 6 días de la fecha de inicio de síntomas leves, redujo el riesgo de hospitalización en casi un 50% de los pacientes.
- Los pacientes eran mayormente adultos jóvenes (1.181 voluntarios), y la administración de plasma fue independiente de sus factores de riesgo y de su estado de vacunación.
- El plasma de convalecientes puede ser una herramienta terapéutica útil en pacientes ambulatorios con Covid-19 leve, principalmente en sitios o lugares del mundo donde los anticuerpos monoclonales recomendados para prevenir la progresión de la enfermedad no están disponibles.
- La administración de plasma resultó ser segura, y su costo es muy inferior que el de los anticuerpos monoclonales.
El tratamiento con suero inmune o plasma se ha usado en el tratamiento de enfermedades infecciosas, en forma segura, desde hace más de 100 años. Los resultados han sido mixtos, en parte por tratarse de estudios observacionales, sin adecuado método científico, en pequeños grupos de pacientes, con uso de unidades de plasma sin adecuado título de anticuerpos, etcétera.
El plasma policlonal de convalecientes se obtiene de donantes que se han recuperado de Covid-19.
La eficacia de este plasma, para prevenir las complicaciones graves del Covid-19 en pacientes ambulatorios, con fecha de inicio de síntomas reciente, se desconoce.
Se publicó el 30 de marzo del 2022, en The NEJM Tratamiento temprano del Covid-19 con plasma convaleciente en pacientes ambulatorios (2), por parte de un grupo de investigadores de la Universidad John Hopkins, de los Estados Unidos.
El objetivo de este grupo, probar la eficacia del plasma de convalecientes en pacientes con Covid-19, con fecha de inicio de síntomas reciente, leves, independientemente de los factores de riesgo o estado de vacunación. Los pacientes eran ambulatorios (no hospitalizados).
Los primeros ensayos de plasma de convaleciente, e incluso el ensayo RECOVERY, en su rama plasma (3), se centraron en pacientes hospitalizados, con hipoxemia, por enfermedad grave o crítica. En esta población, el plasma de convalecientes no tuvo beneficio por sobre el cuidado estándar solo, por lo que cayó en desuso.
Un grupo argentino, con Polack y colaboradores, probó que el plasma de convalecientes, en pacientes ambulatorios, con Covid-19 temprano, con factores de riesgo para desarrollar enfermedad grave, administrado dentro de las 72 horas de la fecha de inicio de síntomas, se asoció con una reducción del riesgo relativo de progresión de la enfermedad y de hospitalización del 48% (15 puntos porcentuales de reducción del riesgo absoluto).
Por disminución del número de casos en relación a las curvas de la pandemia y por problemas logísticos, se quedaron sin pacientes para reclutar y alcanzar un número (n) con adecuada significancia estadística. Sí lograron en parte marcar el rumbo: administración en la fase temprana de la enfermedad, aún con síntomas leves, y usando unidades de plasma con un título alto de anticuerpos.
El estudio
Sullivan y colegas llevaron adelante este ensayo multicéntrico (23 centros de salud de los Estados Unidos), randomizado, controlado, doble ciego, para evaluar la eficacia y la seguridad del plasma de convalecientes en pacientes con Covid-19, versus plasma control.
La población, 1181 pacientes adultos (18 o más años) con Covid-19 sintomático, independientemente de sus factores de riesgo para la progresión de la enfermedad, o de su estado de vacunación.
Los participantes fueron enrolados dentro de los 8 días de la fecha de inicio de síntomas, y recibieron el plasma dentro de las 24 horas de la randomización (es decir, dentro de los 9 días de la fecha de inicio de síntomas recibían el plasma).
La edad media fue 43 años. Un 7% tenían 65 o más años. El 57% eran mujeres (incluso 3 embarazadas).
El registro se abrió el 3 de junio del 2020, y cerró el 1 de octubre del 2021. Abarcó la brote de la cepa ancestral, Alfa y Delta. No había Ómicron cuando se reclutaron los pacientes.
El plasma convalecientes usado tenía un título de anticuerpos Anti-S del SARS-CoV-2 de 1:1320 (es decir, tenían un título alto de anticuerpos).
El resultado primario medido fue hospitalización por Covid-19 dentro de los 28 días de la transfusión. En promedio recibieron el plasma dentro de los 6 días de la fecha de inicio de síntomas.
Se consideró que una diferencia en el riesgo relativo de hospitalización del 25% o más entre los grupos, era estadísticamente significativo.
Los resultados
1181 participantes recibieron plasma de convalecientes, o plasma control (aleatorización 1:1):
- Grupo plasma de convaleciente (592 participantes). 17 de 592 participantes (2.9%) alcanzaron el resultado primario de hospitalización por Covid-19.
- Grupo plasma control (589 participantes). 37 de 589 participantes (6.3%) alcanzaron el resultado primario de hospitalización por Covid-19.
La reducción del riesgo en los que recibieron plasma de convalecientes fue de 3.4 puntos porcentuales, que se corresponden con una reducción del riesgo relativo del 54% (es decir, el plasma de convaleciente tuvo una eficacia de más del 50% en la prevención de la hospitalización por Covid-19).
La evidencia en los pacientes vacunados no se puede inferir de estas base de datos, ya que 53 de los 54 participantes hospitalizados eran no vacunados, y 1 paciente, estaba parcialmente vacunado (es decir, ningún paciente, de los que alcanzaron el resultado primario de hospitalización, estaba completamente vacunado).
Respecto a la seguridad, hubo 7 eventos adversos grado 3-4 en el grupo plasma de convaleciente, versus 9 eventos el grupo plasma control.
Las conclusiones
En los participantes con Covid-19, ambulatorios, la mayoría de los cuales no estaban vacunados, el uso de plasma de convalecientes, dentro de los 9 días de la fecha de inicio de síntomas redujo el riesgo de progresión de la enfermedad, y así de hospitalización.
Este ensayo está en línea a ensayos anteriores en los que se vio que el plasma convalecientes tiene mayores beneficios cuando contiene altos títulos de anticuerpos, y se los administra en forma temprana.
En este ensayo la transfusión fue en promedio más tardía que en el ensayo argentino, dónde los pacientes fueron identificados a partir de consultas al departamento de emergencias, por lo cual probablemente hayan tenido un mayor riesgo de hospitalización.
Estos hallazgos son similares a los encontrados con los anticuerpos monoclonales contra el SARS-CoV-2, con la diferencia que estos tienen alto costo, y están disponibles solo en países de altos ingresos. El plasma de convalecientes, en cambio, es relativamente económico, y está disponible también en países de medianos y bajos ingresos.
Referencias
