Puntos Clave
- La pancreatitis autoinmune es una forma poco común, pero bien establecida, de inflamación pancreática.
- Existen distintos subtipos de esta enfermedad, basados en su presentación clínica y en los hallazgos de laboratorio y anatomopatológicos.
- La pancreatitis autoinmune tipo 1 se define histológicamente como pancreatitis esclerosante linfoplasmocítica. Esta puede presentarse como un trastorno aislado o como parte de un síndrome de enfermedad relacionado con inmunoglobulina G4 (ІgG4-RD, por su sigla en inglés) con afectación de otros órganos.
- Los órganos típicamente afectados en la Іg G4-RD incluyen el páncreas, el conducto biliar (colangitis esclerosante), las glándulas submandibulares, parótidas y sublinguales (sialadenitis esclerosante), y la órbita, a con afectación de la glándula lagrimal (dacrioadenitis esclerosante a menudo asociada con la enfermedad de Mikulicz), el pulmón, el retroperitoneo (fibrosis), y el riñón (nefritis túbulointersticial).
- La pancreatitis autoinmune tipo 2 se define histológicamente como pancreatitis idiopática centrada en el conducto o pancreatitis autoinmune con lesiones epiteliales de granulocitos. Esta forma está limitada al páncreas y suele coexistir en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (en particular, hay una gran asociación pancreatitis autoinmune tipo 2 y colitis ulcerosa).
- La evaluación de los pacientes con sospecha de pancreatitis autoinmune incluye pruebas de laboratorio, imágenes pancreáticas con TC multifásica, colangioresonancia magnética, y biopsia guiada por ecografía endoscópica, para identificar las características anatomopatológicas, y excluir otros trastornos, en particular el cáncer pancreatobiliar.
- El diagnóstico se basa en la histología (es decir, se requiere biopsia), en el contexto de estudios serológicos de apoyo (Ig G4 elevada) y estudios de imágenes, después de la exclusión de diagnósticos alternativos.
- Un criterio diagnóstico adicional es la respuesta a la terapia con glucocorticoides. La falta de respuesta a un ensayo con glucocorticoides justifica la derivación para exploración quirúrgica para descartar un cáncer de páncreas.
¿Cuántos subtipos de pancreatitis autoinmune hay?
Existen distintos tipos de pancreatitis autoinmune, basados en criterios clínicos, de laboratorio y anatomopatológicos
1. Pancreatitis esclerosante linfoplasmocítica tipo 1 (o directamente pancreatitis autoinmune tipo 1)
Esta forma se define histológicamente como pancreatitis esclerosante linfoplasmocítica (LPSP, por su sigla en inglés).
Los Criterios de diagnóstico de consenso internacional (ICDC) definieron a la pancreatitis autoinmune tipo 1 como:
- Infiltración densa de células plasmáticas y linfocitos, particularmente a nivel periductal.
- Fibrosis estoriforme o en “rueda de carro”.
- Venulitis con linfocitos y células plasmáticas, que a menudo conduce a la obliteración de las venas afectadas.
- Abundantes células plasmáticas positivas para inmunoglobulina G4 (> 10 células por campo de gran aumento).
Esta puede presentarse como un trastorno aislado o como parte de un síndrome de enfermedad relacionado con Іg G4 (ΙgG4-RD, por su sigla en inglés) con afectación de otros órganos.
2. Pancreatitis idiopática centrada en el conducto tipo 2 (o directamente pancreatitis autoinmune tipo 2).
Está forma define histológicamente como pancreatitis idiopática centrada en el conducto (PICD, por su sigla en inglés) o pancreatitis autoinmune con lesiones epiteliales de granulocitos (estas consisten en neutrófilos intraluminales e intraepiteliales en conductos medianos y pequeños, así como en acinos, que a menudo conducen a la destrucción y obliteración del lumen de estos).
Suele tener muy pocas células plasmáticas positivas para Ig G4 (<10 células por campo de gran aumento).
Este subtipo de pancreatitis parece estar limitado al páncreas y a menudo coexiste en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
3. ІgG4-RD.
Esta es una afección fibroinflamatoria inmunomediada que puede afectar múltiples órganos.
Se caracteriza por afectación multiorgánica, elevación de Іg G4 sérica e infiltración de los órganos afectados con células plasmáticas Ig G4-positivas.
La pancreatitis autoinmune tipo 1 es una de las características más comunes de este síndrome sistémico.
La colangitis esclerosante relacionada con Ig G4 (Ιg G4-SC, por su sigla en inglés) es una colangitis asociada con niveles elevados de Ιg G4 sérico, infiltración densa de células plasmáticas Іg G4-positivas con fibrosis esteliforme y/o flebitis obliterante en la pared del conducto biliar. Está tiene una buena respuesta a los glucocorticoides.
¿Cómo se llega al diagnóstico de pancreatitis autoinmune?
Se debe considerar el diagnóstico de pancreatitis autoinmune en pacientes que presentan ictericia indolora, ante dolor abdominal, o un páncreas difusamente agrandado, o una masa pancreática en las imágenes.
Si hay otras enfermedades autoinmunes, la probabilidad de estar ante una pancreatitis autoinmune es mayor.
La evaluación de los pacientes con sospecha de pancreatitis autoinmune incluye:
- Pruebas de laboratorio.
- Imágenes pancreáticas con colangiopancreatografía por resonancia magnética (colangioresonancia o colangioRMN).
- Biopsia guiada por ecografía endoscópica (ecoendoscopía).
Esta evaluación sirve para identificar las características de la enfermedad, y excluir otros trastornos, en particular el cáncer.
Incluso cuando la pancreatitis autoinmune se diagnostica adecuadamente, entre el 1 y el 2% de los pacientes también tendrán cáncer de páncreas.
Entre los pacientes con colangitis esclerosante relacionada con inmunoglobulina G4 (Ig G4-SC), más del 20% presenta características que se asemejan a las neoplasias malignas de los conductos biliares.
# Colangiopancreatografía por resonancia magnética (colangioRMN).
Esta tiene una mayor sensibilidad para distinguir la pancreatitis autoinmune, y una especificidad similar para distinguir del adenocarcinoma ductal pancreático, que la TC.
Las imágenes deben incluir la cabeza, el cuello, el tórax, el abdomen y la pelvis para evaluar la afectación de otros órganos asociados con la enfermedad relacionada con Ιg G4 (Ιg G4-RD).
Acá se ven:
- Imágenes parenquimatosas. El agrandamiento difuso del páncreas con realce tardío es altamente sugestivo de de pancreatitis autoinmune.También puede haber un hiporealce en forma de borde que rodea la glándula. El agrandamiento segmentario o focal con realce tardío se considera indeterminado y requiere evidencia adicional. La pancreatitis autoinmune es hipovascular en la fase pancreática de la TC con contraste dinámico (DCE) y en la RM y realzada de manera homogénea en la fase retardada de la TC con contraste dinámico y la RM.
- Imágenes ductales. Se puede ver un conducto normal, pero también puede demostrar un conducto pancreático principal y dorsal estrecho, estrechamiento difuso e irregular del conducto pancreático (aspecto en forma de cuentas) o una estenosis focal del conducto pancreático o del conducto biliar común proximal o distal, o estrechamiento irregular de los conductos intrahepáticos. El estrechamiento o las estenosis del conducto pancreático principal que se observan en la RMN pueden ser largos (por ejemplo, mayores a un tercio de la longitud del conducto pancreático) o múltiples, pero sin dilatación significativa por encima del área estrechada aguas arriba del conducto principal. El estrechamientsegmentario o focal sin áreas extensas de afectación se considera indeterminado y requiere evidencia adicional.
# Biopsia guiada por ecografía endoscópica 9 ecoendoscopía.
La biopsia guiada por ecografía endoscópica se hace para descartar cáncer de páncreas y obtener tejido para diagnosticar.
En los casos en que las imágenes identifican una masa en la cabeza del páncreas compatible con pancreatitis autoinmune, las pautas de los Criterios Diagnósticos de Consenso Internacional (ICDC) recomiendan una biopsia guiada, o una resección.
La biopsia endoscópica de la papila duodenal puede ser un método complementario útil, porque la ampolla a menudo está involucrada patológicamente en la pancreatitis autoinmune.
La sensibilidad de la biopsia es del 93 al 98%.
# Pruebas de laboratorio
1. gG4 sérica.
Una concentración sérica de IgG4 > 2 veces el límite superior de lo normal ( >280 mg/dl) es altamente sugestiva de pancreatitis autoinmune. Esta se ve en 2/3 de los pacientes con pancreatitis autoinmune tipo 1 y 1/4 de los pacientes con tipo 2.
No obstante, las elevaciones en suero Ig G4 no son específicas para esta enfermedad, y hasta el 10 % de los individuos con cáncer de páncreas también tienen niveles elevados de IgG4. Sin embargo, sólo el 1 % de los pacientes con cáncer de páncreas tienen niveles séricos de Ig G4 por encima de 280 mg/dL.
Los pacientes con colangitis esclerosante también pueden tener elevaciones en IgG4 (el 9%).
# Otras pruebas de laboratorio
1. Antígeno asociado al cáncer 19-9 (CA19-9). Este es un marcador tumoral que se asocia comúnmente con el cáncer de páncreas.
- Anticuerpos no Ig G4. Los anticuerpos que se elevan de forma variable en pacientes pancreatitis autoinmune incluyen anticuerpos antipéptidos de la proteína de unión al plasminógeno (PBP, 94%), anticuerpos contra antígenos de la anhidrasa carbónica II (30 a 59%)y lactoferrina (50 a 76%).
# Prueba con glucocorticoides.
La prueba con glucocorticoides debe realizarse solo en pacientes con un resultado negativo en la evaluación para cáncer de páncreas.
Una respuesta a un ciclo de glucocorticoides (prednisona 40 mg al día), caracterizada por resolución radiológica o marcada mejoría en las manifestaciones pancreáticas/extrapancreáticas, apoya firmemente el diagnóstico de pancreatitis autoinmune.
La falta de respuesta a un tratamiento con glucocorticoides en un plazo de 2-3 semanas justifica la derivación para exploración quirúrgica de cáncer de páncreas.
Diagnóstico de pancreatitis autoinmune
El diagnóstico se basa en la histología en el contexto de estudios serológicos (Іg G4 elevado) e imágenes de apoyo, después de la exclusión de diagnósticos alternativos.
Los criterios de diagnóstico propuestos por la Asociación Internacional de Pancreatología, usan los hallazgos en imágenes del parénquima pancreático y el conducto pancreático, serología, histología pancreática, la afectación o no de otros órganos, y un criterio opcional de respuesta a la terapia con glucocorticoides para diagnosticar y clasificar la pancreatitis autoinmune.
Los criterios se conocen tradicionalmente como criterios HISORt (histología, imágenes, serología, afectación de otros órganos y respuesta a la terapia con esteroides).
El diagnóstico de pancreatitis autoinmune y sus subtipos se consideran definitivos o probables según los hallazgos específicos.
Los criterios de diagnóstico tienen una sensibilidad del 85%.
Los médicos también deben considerar la posibilidad de que se presenten múltiples afecciones en la misma persona (por ejemplo, pancreatitis autoinmune y cáncer). Por lo tanto, el diagnóstico requiere una reevaluación cuidadosa en ausencia de respuesta al tratamiento.
¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?
El principal diagnóstico diferencial de preocupación, tanto para la pancreatitis autoinmune como para la ΙgG4-SC, son los cánceres pancreatobiliares.
