Se publicó el 25 de enero en JAMA Tixagevimab y cilgavimab (Evusheld) para profilaxis pre-exposición del Covid-19, un muy buen análisis de uno de los últimos fármacos aprobados en la lucha contra el SARS-CoV-2, en los Estados Unidos.
La FDA de los Estados Unidos aprobó recientemente la autorización para uso de emergencia de los anticuerpos monoclonales de acción prolongada tixagevimab y cilgavimab, comercializados por AstraZeneca bajo el nombre de Evusheld.
La indicación es como profilaxis pre-exposición del Covid-19, en una dosis intramuscular, en personas de 12 o más años, que pesen 40 o más kilogramos, con antecedente de alergia grave que contraindique la aplicación de una vacuna Covid-19, o con inmunocompromiso moderado a severo.
Esta es la primera droga aprobada por la FDA como profilaxis pre-exposición (es decir, antes de estar en contacto con el virus)
Otros 2 pares de anticuerpos monoclonales están autorizados como profilaxis post-exposición de Covid-19 (por ejemplo, para contactos estrechos de un paciente con Covid-19):
- Bamlanivimab + Etesevimab (Lilly)
- Casirivimab + Imdevimab (Regeneron)
¿Quiénes pueden recibirlo?
Inmunocomprometidos.
Estos probablemente tengan una respuesta de anticuerpos inadecuada tras la vacunación, con un mayor riesgo de infecciones irruptivas que requieran de hospitalización, a compararlos con las personas sanas. Se considera inmunocompromiso moderado o severo:
– Inmunodeficiencia primaria moderada o severa
– Infección avanzada por HIV o sin tratamiento.
– Receptor de terapia con células T CAR o de transplante de células hematopoyéticas, en los últimos 2 años.
– Tumor sólido o neoplasia hematológica activa (por ejemplo, leucemia, linfoma, mieloma).
– Receptores de órgano sólido en tratamiento inmunosupresor (es decir, transplantados).
– Uso de otros inmunosupresores o inmunomoduladores, como por ejemplo corticoides en altas dosis (20 o más mg por día de prednisona o equivalente), o inhibidores del TNF (infliximab, adalimumab, etanercept, el golimumab y certrolizumab, entre otros).
Individuos con antecedente de alergia grave y contraindicación de vacunas Covid-19
Por haber presentado una reacción grave contra está (por ejemplo, un shock anafiláctico, tras recibir una vacuna Covid-19).
¿Cómo funcionan?
Se unen a la proteína S del SARS-CoV-2 y evitan que este se acople al receptor ACE-2 de la célula humana. Se catabolizan lentamente, por lo que su vida media es 87.9 días para el Tixagevimab, y 82.9 días para el Cilgavimab (es decir, pueden actuar varios meses).
Se administran por vía intramuscular. Viene en viales, cada uno con 150 mg de cada anticuerpos por separado. Se aplican en simultáneo, por ejemplo, uno en cada glúteo. Se pueden dar cada 6 meses, mientras haya circulación de SARS-CoV-2.
No deben usarse como profilaxis post-exposición, ni dentro de las 2 semanas de la aplicación de una vacuna Covid-19.
¿Qué estudios clínicos apoyan su uso?
Estudio PROVENT: ensayo clínico, doble ciego, con resultados no publicados aún.
5.172 adultos no vacunados contra el SARS-CoV-2, y con alto riesgo de enfermedad grave (60 o más años o comorbilidades) o alergia grave con alguna de las vacunas Covid-19 aprobadas por la FDA. Se los aleatorizó 2:1 a recibir tixagevimab 150 mg + cilgavimab 150 mg, o placebo.
El resultado medido, desarrollo de Covid-19 sintomático, tras un seguimiento medio de 83 días. 8 pacientes (0.2%) del grupo tixagevimab + cilgavimab tuvieron Covid-19 sintomático, versus 17 (1%) de los que recibieron placebo.
Se vieron resultados similares en un análisis post-hoc (es decir, luego de terminado el ensayo), con un seguimiento medio de 6.5 meses (0.3 versus 1.8%).
El uso de los anticuerpos monoclonales disminuyó el riesgo de tener Covid-19 sintomático el un 83% a casi 3 meses (es decir, más de 5 veces). Tras el análisis post-hoc, está reducción fue de 6 veces, a 6 meses en promedio.
No hubo casos de Covid-19 grave o crítico en el grupo que recibió los anticuerpos, versus 5 casos en el grupo placebo.
Efectos adversos
Los efectos adversos más comunes fueron cefalea (6%) y astenia (4%). No hubo diferencias en las tasas de eventos adversos graves entre grupos.
En un análisis post-hoc, las tasas de eventos adversos cardiovasculares graves fueron mayores en el grupo que recibió los anticuerpos: 0.6 versus 0.2% (infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, arritmia). Un individuo de los que recibió los anticuerpos murió de un infarto de miocardio.
No se logró establecer una relación temporal clara entre la administración de anticuerpos y los eventos adversos cardíacos.
Variantes del SARS-CoV-2
El ensayo se llevó adelante durante el periodo de circulación de Delta, Ómicron no existía aún.
In vitro se los probó contra Ómicron: la actividad neutralizante cayó 15-30 veces en relación a virus ancestral (2).
Conclusiones
La FDA autorizó el uso concomitante de tixagevimab + cilgavimab como profilaxis pre-exposición en 2 grupos de individuos:
– Los que no se pueden vacunar por alergia grave por una vacuna Covid-19.
– Inmunocomprometidos moderados a severos (es decir, aquellos que pese a estar completamente vacunados, pueden no haber generado una adecuada respuesta inmune).
En un ensayo doble ciego (PROVENT), contra placebo, bajaron 6 veces el riesgo de tener Covid-19 sintomático, durante 6 meses. En los pacientes adecuados, podrían aplicarse cada 6 meses, mientras haya circulación de SARS-CoV-2.
En nuestro país aún no tenemos disponible estos anticuerpos monoclonales. Resta aún hacer con el tiempo y en el «mundo real» un análisis costo-efectivo de esta terapéutica: son medicamentos de muy alto costo, que no estan al alcance de todos.
