El norovirus es una importante causa de brotes de diarrea aguda en el mundo. En INFOMED resumimos todo lo que tenemos que saber (1).
PUNTOS CLAVE
Norovirus en números
El norovirus es la principal causa de gastroenteritis aguda endémica en los niños, y es la principal causa viral de gastroenteritis aguda, y de brotes de esta enfermedad, en el mundo.
Además, es una causa frecuente de diarrea endémica en entornos comunitarios.
En los países donde la vacunación contra el rotavirus se incluyó en los programas de inmunización obligatorios, el norovirus se volvió la primera causa de gastroenteritis aguda en niños < 5 años.
Es la primera causa de brotes de diarrea aguda asociados a alimentos.
En Estados Unidos, cada año, causa alrededor de 20 millones de casos (es decir, afecta a más del 5 % de la población anualmente), con 570-800 muertes, hasta 71 mil hospitalizaciones, 400 mil consultas al servicio de emergencias, y casi 2 millones de consultas ambulatorias.
Muchas de las infecciones son asintomáticas. En promedio, afecta a 5.5 por cada 1000 personas-año.
Su incidencia es mayor en niños < 5 años y adultos de 65 o más años.
Más del 90 % de las personas, en la adolescencia, tienen anticuerpos contra el norovirus (esto quiere decir que alguna vez tuvieron contacto con el virus).
Norovirus: ficha técnica
El norovirus es un virus de la familia Caliviridae. Este es un virus ARN, no envuelto.
Se divide en 10 genogrupos: G.I, G.II y G.IV afectan a los humanos, y cada uno, a su vez, se divide en distintos genotipos. Además, los distintos tipos se pueden recombinar y mutar.
La causa más común de infecciones por norovirus en humanos es GII (principalmente GII.4). Este es el más predominante, y se ha asociado con resultados más graves, incluso en hospitalización y muerte.
La infección previa por G.II parece proteger contra la reinfección, lo cual puede ser importante para el futuro desarrollo de una vacuna.
Las reinfecciones, a lo largo de la vida, son sumamente frecuentes. Generalmente, un genotipo protege contra la reinfección contra el mismo, pero no contra otros. Esto se estudió con GII.4, y podría generar protección contra otros genotipos, del mismo genogrupo.
¿Cómo se transmite el norovirus?
El virus se transmite de persona a persona por la vía fecal-oral. La incubación es de 24-48 horas.
Su eliminación en la materia fecal es máxima a las 24-48 horas del inicio de la enfermedad, y se mantiene hasta 4 semanas desde los primeros síntomas. En inmunocomprometidos, su eliminación puede durar meses.
También se puede diseminar por aire (por gotas o vómito), contaminación de objetos inanimados (fómites), y por consumo de agua o alimentos contaminados.
Los alimentos que más se han asociado a los brotes son verduras de hoja, frutas frescas, y mariscos.
El virus es muy estable en el ambiente: resiste la congelación, el calor hasta 60 grados, y los desinfectantes con cloro y alcohol. Su transmisión es principalmente a partir de individuos sin síntomas.
¿El norovirus tiene alguna estacionalidad?
El primer brote se describió en Norwalk, Ohio, Estados Unidos, en 1968. Inicialmente, se describió como la «enfermedad del vómito invernal», dada su predilección por esta estación, y por su síntoma cardinal: el vómito.
Pese a la descripción inicial, este se puede adquirir en cualquier momento del año, (algunos estudios notaron una mayor incidencia durante el invierno, en zonas de clima templado).
Los brotes, una característica del norovirus
Se reportaron brotes en restaurantes, servicios de catering, centros de cuidados crónicos (geriátricos, centros de rehabilitación), escuelas, guarderías, cruceros, resorts, cárceles, militares, desastres naturales, y el año pasado, en Florianópolis, Brasil, cómo causa de diarrea del viajero (2). También es causa de brotes nosocomiales.
Las comidas más frecuentemente implicadas en los brotes fueron verduras de hoja 30%, frutas y moluscos.
La mayoría de los brotes fueron por contagio persona-persona (82 %), y la mayoría se dieron en instituciones de cuidados crónicos.
Los brotes de norovirus son difíciles de contener, por 2 motivos:
- Se requiere un inóculo muy chico para la infección (con 100 partículas virales, alcanza).
- El virus es muy estable en el medio ambiente.
En los Estados Unidos, los brotes se tienen que reportar en el CDC.
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas del norovirus?
Se describe desde la infección asintomática y la enfermedad leve con diarrea acuosa, hasta la enfermedad más grave, con fiebre, vómitos, dolor de cabeza y síntomas constitucionales.
# Infección sintomática
La incubación es de 24-48 horas (rango de 12 a 72 horas).
Los síntomas se presentan bruscamente, y duran 48-72 horas, seguidos de una rápida recuperación.
La eliminación viral en materia fecal es máxima las primeras 24-48 horas de enfermedad, y dura en promedio 4 semanas (los individuos con inmunocompromiso, pueden eliminar durante meses el virus en sus heces).
Los síntomas típicos son:
- Náuseas/ vómitos (sin sangre, no biliosos). Estos últimos son más frecuentes en las gastroenteritis por norovirus, que en otras formas (90%).
- Diarrea acuosa (sin sangre). La materia fecal no tiene moco, ni leucocitos. Generalmente, es moderada (4-8 deposiciones por día).
- Dolor abdominal.
Hasta el 50% de los pacientes tienen también mialgias, astenia, dolor de cabeza y/o fiebre.
A veces se elevan los glóbulos blancos.
En general, los pacientes parecen incómodos, pero no gravemente enfermos.
Clínicamente, casi no se puede distinguir de la infección por rotavirus.
# Enfermedad grave y complicaciones
Los más susceptibles son los adultos mayores, niños de menos de 12 meses, y los individuos con inmunocompromiso.
En estos, hay con más frecuencia fiebre (y esta es de mayor magnitud), y la enfermedad dura más días.
En niños se han reportado complicaciones neurológicas, como convulsiones y encefalitis (muy raramente).
La secuela más frecuente es la diarrea crónica en individuos con inmunocompromiso.
También se describen dispepsia, constipación y/o reflujo gastroesofágico.
¿Cómo se hace el diagnóstico ?
En general, el diagnóstico es clínico, y NO hace falta hacer pruebas complementarias.
En un paciente con diarrea acuosa y/o vómitos, principalmente, si reside en un país donde se vacuna contra el rotavirus, el norovirus es el primer diagnóstico.
En contexto de un brote (≥ 2 individuos) con vómitos importantes, sin fiebre, sin sangre en materia fecal, la posibilidad de que se trate de un norovirus es muy alta (sensibilidad 86 %, especificidad 92 %). Ya con 2 o más casos hay que notificar el brote a las autoridades sanitarias.
Se puede confirmar el diagnóstico por pruebas en materia fecal, en individuos inmunocomprometidos con una infección grave.
Sirve principalmente cuando solo detecto norovirus en las pruebas. En caso de hacerse pruebas, tenemos disponibles:
- PCR en materia fecal (secundariamente en muestra de vómito).
- Pruebas de antígenos por enzimainmunoanálisis. Son menos sensibles y menos específicos que la PCR.
Algunas pruebas son múltiples, y detectan a varios patógenos.
¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de la infección por norovirus?
Los diagnósticos diferenciales son otras causas de gastroenteritis aguda, tanto infecciosas, cómo no infecciosas, y otras causas de síntomas gastrointestinales.
Entre estas se incluyen:
- Rotavirus.
Afecta, principalmente, a niños pequeños, de 6 meses a 2 años. Es difícil de distinguir clínicamente del norovirus. Causa con más frecuencia deshidratación y es más frecuente la hospitalización.
- Otros virus entéricos (adenovirus 40 y 41).
Son una causa poco frecuente de gastroenteritis endémica en niños en climas templados. No generan vómitos, se incuban hasta 10 días, y los síntomas duran hasta 2 semanas.
- Astrovirus.
Este tiene una distribución universal. Afectan todas las edades. No suelen dar vómitos. Los síntomas duran 2-3 semanas.
- Sapovirus.
Son menos frecuentes. No son tan contagiosos como el norovirus.
- Otros virus no entéricos.
También son causa de gastroenteritis aguda los coronavirus, echovirus, picornavirus, parvovirus, Aichi virus.
- Otras causas no virales de vómitos y diarrea.
¿Cómo se trata el norovirus?
El tratamiento es similar al de otras formas de gastroenteritis o diarrea aguda (3).
¿Cuáles son las medidas de control y prevención de infecciones?
Entre estas se incluyen las precauciones de contacto, el lavado de manos, y la limpieza del ambiente.
En pacientes hospitalizados se aplican precauciones de contacto, mientras estén con vómitos y/o diarrea.
El norovirus no se elimina con alcohol, sí con agua y jabón.
Tampoco se elimina con desinfectantes comunes, si con cloro o lavandina (lejía).
El personal de limpieza de las áreas dónde estuvo el paciente debería usar equipo de protección personal (máscara, guante, camisolín).
