Científicos de la Universidad de Santa Catarina, en Brasil, identificaron al agente etiológico que causó el brote de diarrea aguda con miles de casos entre población local y turistas en el sur de Brasil: el norovirus (1). Lo revisamos en INFOMED.
PUNTOS CLAVE
- El norovirus es una de las principales causas de brotes de gastroenteritis aguda en el mundo, y es el causante del brote actual en el sur de Brasil.
- La transmisión de persona a persona se da por la vía fecal-oral, por gotas de vómito que se aerosolizan, contaminación de fomites, o consumo de agua o alimentos contaminados.
- Los brotes de norovirus son difíciles de contener, ya que un individuo se puede contagiar con muy poco inóculo (100 partículas virales), y el virus es muy estable en el medio ambiente: resiste la congelación, el calor hasta 60 grados, el alcohol y los desinfectantes comunes. Se elimina con agua y jabón, y con lavandina.
- Clásicamente, la infección, se incuba 24-48 horas (12-72 horas). Los síntomas se presentan en forma abrupta y duran 48-72 horas, y luego mejora. El virus se elimina en materia fecal hasta 4 semanas (inmunocomprometidos, durante meses).
- Los síntomas típicos son náuseas, vómitos, diarrea acuosa (sin sangre), y dolor abdominal. Los vómitos son más importantes en las gastroenteritis por norovirus, que por otras causas.
- Los adultos mayores, los niños menores de 12 meses y los individuos inmunocomprometidos pueden tener enfermedad grave.
- En general, no hacen falta pruebas diagnósticas. En caso de ser necesarias, se usan PCR y pruebas de antígenos, algunas contra patógenos múltiples.
- El manejo es similar al de otras gastroenteritis agudas. Se debe priorizar la hidratación y el tratamiento sintomático.
El norovirus en números
El norovirus es una de las principales causas de brotes de gastroenteritis aguda, y la principal causa de gastroenteritis aguda endémica en los niños (2).
Es la principal causa viral de gastroenteritis aguda en el mundo. Además, es una causa frecuente de diarrea endémica en entornos comunitarios.
En los países donde la vacunación contra el rotavirus se incluyó en los programas de inmunización, el norovirus se volvió la primera causa de gastroenteritis aguda en niños < 5 años. Es la primera causa de brotes asociados a alimentos.
En Estados Unidos, cada año, causa alrededor de 20 millones de casos (es decir, afecta a más del 5% de la población), con 570-800 muertes, hasta 71 mil hospitalizaciones, 400 mil consultas al servicio de emergencias, y casi 2 millones de consultas ambulatorias.
Muchas de las infecciones son asintomáticas. En promedio, afecta a 5.5 por cada 1000 personas-año. Su incidencia es mayor en niños < de 5 años y adultos ≥65 años.
Más del 90% de las personas, en la adolescencia, tienen anticuerpos contra el norovirus (esto quiere decir que alguna vez tuvieron contacto con el virus).
¿El norovirus tiene estacionalidad?
El primer brote se describió en Norwalk, Ohio, Estados Unidos, en 1968. Inicialmente, se describió como la «enfermedad del vómito invernal», dada su predilección por esta estación y por su síntoma cardinal: el vómito.
Se puede adquirir en cualquier momento del año, aunque algunos estudios notaron una mayor incidencia durante el invierno, en zonas de clima templado.
¿Cómo se transmite el norovirus?
El norovirus se transmite de persona a persona por la vía fecal-oral. La incubación es de 24-48 horas.
Su eliminación en la materia fecal es máxima a las 24-48 horas del inicio de la enfermedad, y se mantiene hasta 4 semanas de este. En inmunocomprometidos puede durar meses.
También se puede diseminar por aire (por gotas o vómito), contaminación de fómites, o consumo de agua o alimentos contaminados. Los alimentos que más se han asociado a los brotes son verduras de hoja, frutas frescas, y mariscos.
El virus es muy estable en el ambiente: resiste la congelación, el calor hasta 60 grados, y los desinfectantes con cloro y alcohol. Su transmisión es principalmente a partir de individuos sin síntomas.
Los brotes…
Se reportaron brotes en restaurantes, servicios de catering, centros de cuidados crónicos (geriátricos, centros de rehabilitación), escuelas, guarderías, cruceros, resorts, cárceles, militares, desastres naturales, y ahora, en Florianópolis, Brasil, como diarrea del viajero (2). También es causa de brotes nosocomiales.
Las comidas más frecuentemente implicadas en brotes fueron verduras de hoja 30%, frutas y moluscos.
Los brotes de norovirus de antes de la pandemia tienen las mismas características que los reportados en 2020-2021 (el comportamiento del virus fue similar).
La mayoría de los brotes fueron por contagio persona-persona (82%), y la mayoría de estos fueron en instituciones de cuidados crónicos. Loa brotes de norovirus son difíciles de contener, por 2 motivos:
- Se requieren un inóculo muy chico para la infección (con 100 partículas virales, alcanza).
- Es muy estable en el medio ambiente.
En los Estados Unidos, los brotes se tienen que reportar en el CDC.
Norovirus: ficha técnica
- El norovirus es un virus de la familia Caliviridae. Es un virus ARN, no envuelto.
- Se divide en 10 genogrupos: G.I, G.II y G.IV afectan a los humanos, y cada uno, en distintos genotipos. A su vez, los distintos tipos se pueden recombinar y mutar.
- La causa más común de infecciones por norovirus en humanos es GII (principalmente GII.4). Este es el más predominante, y se ha asociado con resultados más graves, incluso en hospitalización y muerte.
- La infección previa por G.II parece proteger contra la reinfección, lo cual puede ser importante para el futuro desarrollo de una vacuna.
- La reinfección a lo largo de la vida es sumamente frecuente. Generalmente, un genotipo protege contra la reinfección por el mismo. Esto se estudió con GII.4, y podría generar protección contra otros genotipos, del mismo genogrupo.
¿CUÁLES SON LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN POR NOROVIRUS?
Se describe desde la infección asintomática y la enfermedad leve con diarrea acuosa, hasta la enfermedad más severa con fiebre, vómitos, dolor de cabeza y síntomas constitucionales.
Infección sintomática
- La incubación es de 24-48 horas (rango de 12 a 72 horas).
- Los síntomas se presentan bruscamente, y duran 48-72 horas, seguidos de una rápida recuperación.
- La eliminación viral en materia fecal es máxima las primeras 24-48 horas de enfermedad, y dura en promedio 4 semanas (los individuos con inmunocompromiso pueden eliminar durante meses el virus en sus heces).
- Los síntomas típicos son:
- Náuseas/ vómitos (sin sangre, no biliosos). Estos últimos son más frecuentes en las gastroenteritis por norovirus, que en otras formas (90%).
- Diarrea acuosa (sin sangre). La materia fecal no tiene moco, ni leucocitos. Generalmente, es moderada (4-8 deposiciones por día)
- Dolor abdominal.
- Hasta el 50% de los pacientes tienen también mialgias, astenia, dolor de cabeza y/o fiebre. A veces se elevan los glóbulos blancos.
- En general, los pacientes parecen incómodos, pero no gravemente enfermos.
- Clínicamente, casi no se puede distinguir de la infección por rotavirus.
Enfermedad grave y complicaciones
- Los más susceptibles son los adultos mayores, niños de menos de 12 meses, y los individuos con inmunocompromiso.
- Hay más fiebre, y la enfermedad dura más días.
- En niños se han reportado complicaciones neurológicas: convulsiones y encefalitis (muy rara).
- La secuela más frecuente es la diarrea crónica en individuos con inmunocompromiso. También se describen dispepsia, constipación y/o reflujo.
¿CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO?
En general, el diagnóstico es clínico, y no hace falta hacer pruebas complementarias. En un paciente con diarrea acuosa y/o vómitos, principalmente, si reside en un país donde se vacuna contra el rotavirus, el norovirus es el primer diagnóstico.
En contexto de un brote (≥2 individuos) con vómitos importantes, sin fiebre, sin sangre en materia fecal, la posibilidad de que se trate de un norovirus es muy alta (sensibilidad 86%, especificidad 92%). Ya con 2 o más casos hay que notificar el brote a las autoridades sanitarias.
Se puede confirmar el diagnóstico, por pruebas en materia fecal, en individuos inmunocomprometidos con una infección grave. Sirve principalmente cuando solo detecto norovirus en las pruebas. En caso de hacerse pruebas, tenemos disponibles:
- PCR en materia fecal (secundariamente en vómito).
- Pruebas de antígenos por enzimoinmunoanálisis. Son menos sensibles y menos específicos que la PCR.
Algunas pruebas son múltiples, y detectan a varios patógenos.
¿CUÁLES SON LOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES?
Los diagnósticos diferenciales son otras causas de gastroenteritis aguda, tanto Infecciosas, cómo no Infecciosas, y de síntomas gastrointestinales. Entre estas se incluyen:
- Rotavirus. Afecta principalmente niños pequeños, de 6 meses a 2 años. Es difícil de distinguir clínicamente del norovirus. Causa con más frecuencia deshidratación y es más frecuente la hospitalización.
- Virus entéricos (adenovirus 40 y 41). Son una causa poco frecuente de gastroenteritis endémica en niños en climas templados. No generan vómitos, se incuban hasta 10 días, y los síntomas duran hasta 2 semanas.
- Astrovirus. Tienen distribución universal. Afectan todas las edades. No suelen dar vómitos. Los síntomas duran 2-3 semanas.
- Sapovirus. Son menos frecuentes. No son tan contagiosos como el norovirus.
- Otros virus. También son causa de gastroenteritis aguda los coronavirus, echovirus, picornavirus, parvovirus, Aichi virus.
- Otras causas no virales de vómitos y diarrea.
¿CÓMO SE TRATAN LOS NOROVIRUS?
El tratamiento es similar al de otras formas de gastroenteritis o diarrea aguda (3).
¿CUÁLES SON LAS MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN?
- Entre estas se incluyen las precauciones de contacto, lavado de manos, limpieza del ambiente.
- En pacientes hospitalizados se aplican precauciones de contacto, mientras estén con vómitos y/o diarrea.
- El norovirus no se elimina con alcohol, sí con agua y jabón. Tampoco se elimina con desinfectantes comunes, si con cloro o lavandina (lejía). El personal de limpieza de las áreas dónde estuvo el paciente debería usar equipo de protección personal (máscara, guante, camisolin).
En resumen
El norovirus es una de las principales causas de brotes de gastroenteritis aguda en el mundo, y es el causante del brote actual en el sur de Brasil.
La transmisión de persona a persona se da por la vía fecal-oral, por gotas de vómito que se aerosolizan, contaminación de fómites, o consumo de agua o alimentos contaminados.
Los brotes de norovirus son difíciles de contener, ya que un individuo se puede contagiar con muy poco inóculo (100 partículas virales), y el virus es muy estable en el medio ambiente: resiste la congelación, el calor hasta 60 grados, el alcohol y los desinfectantes comunes. Se elimina con agua y jabón, y con lavandina.
El norovirus que con más frecuencia causa infecciones en humanos es el GII.4, seguido del GII.17. Clásicamente, la infección, se incuba 24-48 horas (12-72 horas). Los síntomas se presentan en forma abrupta y duran 48-72 horas, y luego mejora. El virus se elimina en materia fecal hasta 4 semanas (inmunocomprometidos, durante meses).
Los síntomas típicos son náuseas, vómitos, diarrea acuosa (sin sangre), y dolor abdominal. Los vómitos son más importantes en las gastroenteritis por norovirus, que por otras causas.
En general, el paciente está incómodo, pero no luce gravemente enfermo. Muchos individuos no tienen síntomas, pero colaboran con la diseminación.
Los adultos mayores, los niños menores de 12 meses y los individuos inmunocomprometidos pueden tener enfermedad grave.
2 o más casos constituyen un brote, y se debe notificar a las autoridades sanitarias.
En general, no hacen falta pruebas diagnósticas. En caso de ser necesarias, se usan PCR y pruebas de antígenos, algunas contra patógenos múltiples. El manejo es similar al de otras gastroenteritis agudas. Se debe priorizan la hidratación y el tratamiento sintomático.
