Puntos Clave
- Estudio aleatorizado en atención primaria que comparó la toma de antihipertensivos por la mañana versus la noche en 3357 adultos hipertensos.
- El punto final primario combinado (muerte o eventos cardiovasculares mayores) no mostró diferencias significativas entre ambos grupos.
- La tasa de eventos fue de 2,3 por 100 personas-año en el grupo nocturno y 2,4 en el matutino (HR ajustado 0,96; p=0,70).
- Tampoco hubo diferencias en hospitalizaciones no programadas ni en eventos adversos como caídas, fracturas, deterioro cognitivo o nuevos casos de glaucoma.
- La toma nocturna fue segura, pero no más eficaz, por lo que el horario de
administración debe basarse en la preferencia del paciente.
Ensayo Clínico Aleatorizado BedMed
Objetivo
Evaluar si la administración nocturna de antihipertensivos reduce la incidencia de eventos cardiovasculares mayores y mortalidad, en comparación con su administración matutina.
Diseño del estudio
Ensayo clínico aleatorizado, abierto, con evaluación de eventos enmascarada. Se reclutaron pacientes adultos con hipertensión arterial en tratamiento con al menos un antihipertensivo de dosis única diaria, mediante 436 médicos de atención primaria en cinco provincias de Canadá. La inclusión se realizó entre marzo de 2017 y mayo de 2022, con seguimiento finalizado en diciembre de 2023.
Intervención
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a tomar su(s) antihipertensivo(s) en la noche (n=1677) o en la mañana (n=1680).
Resultados principales
El punto final primario fue el tiempo hasta muerte por cualquier causa o internación/consulta en guardia por accidente cerebrovascular (ACV), síndrome
coronario agudo o insuficiencia cardíaca. También se evaluaron hospitalizaciones no
programadas, eventos visuales, deterioro cognitivo, y caídas o fracturas.
En una cohorte de 3357 adultos (56,4% mujeres, mediana de edad 67 años, 53,7% en
monoterapia), seguidos por una mediana de 4,6 años, la incidencia del punto final primario fue de 2,3 eventos por 100 personas-año en el grupo nocturno y 2,4 en el grupo matutino (HR ajustado 0,96; IC 95% 0,77–1,19; p=0,70).
No se encontraron diferencias significativas en ninguno de los puntos finales secundarios ni en los eventos de seguridad evaluados, incluyendo caídas, fracturas, nuevos diagnósticos de glaucoma o deterioro cognitivo a 18 meses.
Conclusión y relevancia
En adultos hipertensos atendidos en atención primaria, la administración nocturna de antihipertensivos fue segura, pero no redujo el riesgo cardiovascular comparado con la administración matutina. Por tanto, el momento del día para la toma del medicamento debería guiarse por las preferencias del paciente, ya que no impacta en la eficacia ni seguridad del tratamiento antihipertensivo.
Discusión
Este ensayo clínico, aleatorizado, pragmático y de diseño robusto, demuestra que la
administración nocturna de antihipertensivos no confiere beneficios adicionales en términos de reducción de eventos cardiovasculares mayores ni de mortalidad por cualquier causa en comparación con la administración matutina. Tampoco se evidenciaron diferencias significativas en efectos adversos relacionados con hipotensión, caídas, deterioro cognitivo o aparición de glaucoma, lo que respalda la seguridad del tratamiento nocturno, pero cuestiona su eficacia superior sugerida por estudios previos.
Estos hallazgos son consistentes con el ensayo TIME, uno de los mayores estudios realizados sobre esta temática, en el cual tampoco se observaron diferencias relevantes en eventos cardiovasculares ni mortalidad asociadas al momento del día en que se tomaban los antihipertensivos. Asimismo, el registro español de monitoreo ambulatorio de presión arterial, con más de 40.000 pacientes seguidos durante una mediana de 9,7 años, tampoco halló diferencias en mortalidad ajustada entre quienes tomaban la medicación en la mañana frente a la noche.
No obstante, estos resultados contrastan de forma significativa con los ensayos MAPEC y Hygia, que informaron reducciones del 45–61% en eventos cardiovasculares mayores y de hasta un 57% en mortalidad global con la administración nocturna.
Estas discrepancias podrían explicarse por diferencias metodológicas sustanciales: MAPEC y Hygia utilizaron protocolos de seguimiento intensivo, incluyendo controles anuales con monitoreo ambulatorio de presión arterial de 48 horas, lo cual puede haber inducido un efecto Hawthorne (mejor adherencia o cambios en el comportamiento por saber que están siendo observados) y una selección no representativa de la población general.
Además, los ensayos MAPEC y Hygia no reportaron adecuadamente las tasas de deserción ni las estrategias de censura, lo cual puede introducir un sesgo si las pérdidas fueron elevadas o desiguales entre los grupos. En cambio, BedMed y TIME reportaron tasas bajas de pérdida durante el seguimiento (3% en BedMed) y mayor representatividad poblacional al reclutar pacientes desde atención primaria, lo que mejora la generalización de sus hallazgos.
Es importante destacar que BedMed es el primer estudio que evalúa explícitamente desenlaces relacionados con la visión, el estado cognitivo y las caídas, aportando una perspectiva de seguridad integral no abordada por ensayos previos. Tampoco se excluyeron pacientes con regímenes antihipertensivos más complejos (ej. tratamiento en dos tomas o con betabloqueantes), lo cual refuerza la aplicabilidad de sus resultados en poblaciones de mayor riesgo.
En cuanto al control de presión arterial nocturna, si bien algunos estudios mostraron
descensos moderados con el uso nocturno (−2,3 mmHg en una revisión sistemática y −1,7 mmHg no significativo en un ensayo cruzado), BedMed reportó una diferencia más marcada (−7,4 mmHg), basada en una submuestra pequeña y voluntaria, lo que sugiere un posible sesgo de selección.
Finalmente, debe reconocerse que BedMed fue finalizado de forma anticipada, aunque su intervalo de confianza excluyó reducciones significativas (≥25%) en el evento primario, por lo que sus conclusiones se consideran suficientemente sólidas para refutar los beneficios observados en MAPEC e Hygia.
