La miocarditis es una enfermedad heterogénea, que refleja la inflamación del tejido miocárdico, en ausencia de isquemia. La causa más frecuente de miocarditis son las infecciones virales, y entre ellas, ahora el SARS-CoV-2. Debe descartarse siempre la causa isquémica. Otras causas son las enfermedades reumáticas, exposición a tóxicos, fármacos y como efecto adverso raro y poco frecuente de las vacunas (VAERS, Vaccine Adverse Event Reporting System), como por ejemplo la vacuna contra la viruela a virus vivo y atenuado.
Las tasas de miocarditis son de 1 a 10 casos por cada 100 mil personas año en los Estados Unidos. La miocarditis viral puede ser un cuadro muy grave, que incluso es causa de falla cardíaca con requerimiento de transplante. Es sabido que el Covid-19 agudo presenta afección cardíaca, con series de casos informando hasta un 60% de los pacientes graves o críticos con signos de lesión miocárdico y un 1% de los atletas que cursaron Covid-19 leve, con signos de miocarditis por RMN.
El 29 de junio se publicó en JAMA Miocarditis después de la inmunización con vacunas Covid-19 de ARNm en miembros de la fuerzas armadas de los Estados Unidos. El objetivo fue describir la presencia de miocarditis después de la vacunación Covid-19 con una vacuna ARNm, en forma de serie de casos retrospectiva. La población, militares de los Estados Unidos, la mayoría en servicio, tras administrar más de 2.8 millones de dosis de vacunas Pfizer-BioNTech/Moderna.
Un total de 23 hombres sanos, en buen estado físico (22 en servicio actualmente, con una mediana de edad de 25 años), presentaron dolor de pecho agudo, que inició dentro de los 4 días (de 12 a 96 horas) posteriores a recibir una vacuna Covid-19. 7, recibieron Pfizer-BioNTech, 17, Moderna. 20 de ellos, desarrollaron esto después de la segunda dosis. Los 3 que presentaron la miocarditis después de la primer dosis, habían tenido una infección por Covid-19 previamente (a más de 2 meses de la vacunación).
Todos cumplieron los criterios de miocarditis secundaria a inmunización probable del CDC de los Estados Unidos (no hay muestra histopatológica para poder decir caso confirmado). Todos los pacientes tuvieron marcada elevación de troponinas (10 a 400 veces el límite superior de referencia). A todos se les realizó un electrocardiograma: 83% tenían hallazgos anormales.
A todos los pacientes se les hizo ecocardiograma: 4 (17%) presentaron reducción de la fracción de eyección del VI (40-50%). Ninguno presento anomalías estructurales. 8 se realizaron resonancia magnética cardíaca en la fase aguda, con hallazgos compatibles con miocarditis. 16 se realizaron imágenes de las arterias coronarias (11, cinecoronariografía, 5 angiografía coronaria por TC), todas normales, lo que descartó la causa isquémica.
Las pruebas adicionales realizadas descartaron otras causas de miocarditis: Covid-19 agudo, otras infecciones virales (CMV, Cocksackie, EBV, Herpes Simplex, HVH-6, Influenza, Parvovirus, hepatitis B y C), o enfermedades autoinmunes. Todos los pacientes recibieron tratamiento de soporte breve, antiinflamatorios y se recuperaron (16, dentro de la semana de inicio de síntomas) o se estaban recuperando al momento del informe. El curso fue benigno para los 23 pacientes.
El número de casos en esta serie fue mayor que el esperado para pacientes adultos jóvenes, pero muy pequeño. Acorde al comportamiento, presentación clínica y rápida recuperación, el mecanismo probable podría ser el de una miocarditis eosinofílica por hipersensibilidad, como se describió en otros casos asociados a drogas o vacunas. Curiosamente no se informaron casos de miocarditis en los ensayos clínicos de vacunas, y los eventos adversos cardíacos reportados (0.1%), fueron similares en los grupos vacuna y placebo.
La miocarditis secundaria a las vacunas ARNm es un evento adverso grave, raro y poco frecuente. Quizás hoy por no contar con este tipo de vacunas en el país, no le prestemos tanta atención, pero en algún momento vamos a disponer probablemente de vacunas Covid-19 basadas en ARNm, como por ejemplo Pfizer-BioNTech, Moderna y el producto de Bayer aún en estudio CureVac. El diagnóstico y detección de precoz de está entidad tiene importantes implicancia en el manejo, como por ejemplo en la indicación de reposo deportivo.
Está es una serie de casos de una gran población, que se suma al cuerpo de evidencia de otras series de casos, como los de Israel (121 casos) y los de un centro terciario de los Estados Unidos (5 casos). Los beneficios de las vacunas Covid-19 superan con creces los posibles efectos secundarios de las mismas.
