Se publicó en JAMA, la prestigiosa revista de medicina de la asociación médica de los Estados Unidos, El aumento del uso de melatonina para el insomnio que despierta preocupaciones sobre su seguridad (1), donde abordan este tema a partir de la mejor evidencia disponible. Lo revisamos en INFOMED.
PUNTOS CLAVE
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El insomnio es uno de los síntomas más frecuentes en las consultas médicas.
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Su manejo requiere de un enfoque personalizado, en el que se deben tratar de eliminar o minimizar los factores que pueden interferir con un sueño óptimo.
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En la primera línea de su tratamiento está la terapia cognitivo conductual.
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Algunos pacientes van a requerir medicamentos. Entre los más comunes está la melatonina, un fármaco económico, de venta libre.
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La melatonina es una hormona secretada por la glándula pineal. El aumento de sus niveles permite sincronizar el ritmo circadiano diario del cuerpo con el ciclo día-noche.
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Es eficaz para mejorar el sueño en los trabajadores «por turnos», en el jet lag, en los trastornos del sueño REM, en niños con trastornos del desarrollo neurológico, en el desorden de déficit de atención e hiperactividad, y en el autismo.
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Los beneficios en el insomnio fueron modestos en los trabajos científicos. La Academia Americana de Medicina del Sueño no recomienda su uso para el insomnio en los que tienen dificultad para conciliar o mantener el sueño.
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En los últimos años su consumo aumentó drásticamente, producto de la creciente prevalencia de los trastornos del sueño, que afectan a 1/3 de la población adulta de los Estados Unidos, y a 1/3 de la población pediátrica, que no duerme lo suficiente.
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Esta droga es percibida como inocua y natural por los pacientes.
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Entre sus efectos adversos está la somnolencia diurna, cansancio, cefalea, mareos, y trastornos del metabolismo de la glucosa. Además, genera aumentos de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. Su dosificación, no estandarizada, y el momento de su administración, son 2 problemas importantes.
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Entre los años 2012-2021 hubo más de 260 mil consultas por intoxicación con melatonina en niños, en los Estados Unidos, con más de 4000 hospitalizaciones, 289 de ellas en cuidados intensivos, y 2 fallecidos.
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Como todo fármaco, la melatonina debería ser prescripta por un médico.
¿Qué sabemos del insomnio?
El insomnio es un trastorno frecuente del sueño, que puede consistir en la dificultad para conciliar el sueño, o para mantenerlo, lo que puede hacer que los despertares sean frecuentes, y que quien lo padece no pueda volver a dormirse (2).
De esta manera, el individuo, puede estar cansado al despertarse por la mañana, lo que afecta su energía, estado de ánimo, desempeño laboral, calidad de vida, y su salud.
El insomnio es uno de los síntomas más comunes por los cuales los adultos buscan atención médica.
A pesar de que dormir está regulado, e íntimamente relacionado con los ciclos biológicos, la habilidad de quedarse dormido en el momento deseado, y de mantener el sueño sin un número excesivo de despertares, es frágil, y depende de múltiples factores. La identificación de estos factores es la clave del tratamiento del insomnio.
Su manejo requiere un enfoque escalonado, y empieza por tratar de eliminar o minimizar los factores y enfermedades que interfieren con un sueño óptimo.
Muchos pacientes van a requerir de medicamentos para tratarlo.
Según su tiempo de evolución, lo dividimos en insomnio agudo (menos de 1 mes, generalmente es por estrés físico o psicológico), y crónico (aquel que dura más de 1 mes).
El insomnio tiene factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes.
Factores predisponentes: son los factores que aumentan el riesgo de padecer insomnio. Ej: una historia de trauma de la infancia o interpersonal, condiciones de la salud mental como la depresión o ansiedad, historia de trabajo nocturno o patrones de sueño errático, dolor crónico.
Factores precipitantes: son eventos que llevan a la disrupción del sueño. Ej: accidentes graves con lesiones físicas, divorcio o muerte de un ser querido, y cambios de trabajo o de las ocupaciones.
Factores perpetuantes: son conductas y factores cognitivos que sostienen un sueño deficiente en el tiempo. Ej: mirar televisión en la cama mientras se trata de quedar dormido, permanecer en cama durante períodos prolongados en un esfuerzo de obtener más sueño, o tomar siestas largas durante el día. También lo son la ansiedad y preocupación por la falta de sueño.
Es importante además identificar y tratar distintas condiciones médicas asociadas:
- Dolor, nocturia y disnea.
- Trastornos del sueño distintos al insomnio (apnea obstructiva del sueño, síndrome de piernas inquietas).
- Trastornos psiquiátricos
- Historia de trauma en la infancia o un ambiente caótico a la noche.
Se evalúan también efectos adversos de medicaciones. Entre estas consideramos a los estimulantes (modafinilo, metilfenidato, cafeína), los corticoides (tanto orales como inhalatorios, algunos antidepresivos, y los opiáceos (a pesar de que son sedativos, su uso crónico puede traer trastornos del sueño).
Hacer un diario del sueño siempre puede ayudar a los profesionales. Los hábitos de sueño saludables son esenciales para mejorar y mantener un buen descanso. Nos referimos a esto como «higiene del sueño».
Entre los distintos tratamientos usados para el insomnio, se incluye a la melatonina.
Melatonina: ¿que sabemos?
La melatonina es una hormona secretada por la glándula pineal. Ayuda a sincronizar el ritmo circadiano diario del cuerpo con el ciclo luz-oscuridad.
Sus niveles aumentan lentamente unas horas antes de ir a dormir, y «programan» al cuerpo para el descanso y otras actividades fisiológicas nocturnas.
Es muy efectiva para «resetear» el reloj y cambiar el momento de dormir (adelantar o atrasar). A menudo se hace un mal uso de esta para tratar el insomnio.
Se vio su eficacia para mejorar el sueño en los trabajadores «por turnos» (shift workers, para referirnos a turnos nocturnos), que a menudo tienen somnolencia durante el trabajo, y luego dificultad para dormir en el tiempo libre, y para aliviar el jet lag, un trastorno común en las personas que durante viajes atraviesan varios husos horarios.
También es útil para los trastornos del sueño REM (rapid eyes movement), una condición que afecta desproporcionadamente a los adultos mayores, y lleva a muchos pacientes a actuar en los sueños, muchas veces en forma violenta.
Se ha usado con cierto éxito en niños con trastornos de desarrollo neurológico, en el desorden de déficit de atención e hiperactividad (ADHD, por su sigla en inglés) y en el autismo.
Su uso en insomnio se basa mayormente en estudios pequeños, y de un tiempo de seguimiento corto. Los beneficios en este, fueron modestos: un estudio evidenció 5 a 8 minutos de disminución en el tiempo para conciliar el sueño.
La Academia Americana de Medicina del Sueño, no recomienda el uso de la melatonina para el insomnio en los que tienen dificultad para conciliar o mantener el sueño.
Automedicación con un fármaco de venta libre
Estos años, el consumo de melatonina, incluso en población pediátrica, aumentó enormemente en los Estados Unidos:
- En una encuesta que incluyó a 17.321 adultos que cuidan niños de 4 a 17 años, su uso aumento 7 veces en 5 años (de 0.1% en 2007, a 0.7% en 2012).
- En otra encuesta, de 55.021 adultos, el uso de melatonina aumento 5 veces entre 1999-2000 y 2017-2018 (0.4 a 2.1% de la población).
- Además, muchos adultos (1 de cada 8 de los que toman melatonina), usan una dosis de más de 5 mg, que aumenta los niveles de melatonina más allá del pico fisiológico de su concentración, antes de caer en 4-8 horas.
- Las ventas de melatonina en los Estados Unidos se duplicaron del 2017 al 2020, y estiman que van a seguir creciendo, por una población más envejecida, con estilos de vida «agitados», y con más problemas de sueño.
Muchos expertos en sueño están preocupados por los daños que puede producir la melatonina sin un adecuado seguimiento médico.
Su uso y abuso se relaciona con el aumento dramático de las tasas de insomnio: 1/3 de la población de los Estados Unidos lo experimenta. Además, según un informe del CDC, hasta 1/3 de los niños y adolescentes no duermen lo suficiente.
Los adultos mayores son más propensos a los trastornos del sueño, y su número está en crecimiento, con el envejecimiento poblacional.
Los trabajos con esquemas de 24/7, y la exposición constante a los medios de comunicación social (redes sociales) exponen a los individuos a luz azul durante la noche, lo que puede inhibir la producción endógena de melatonina, y agravar el problema. La pandemia empeoró todo.Todo esto llevó a que cada vez más personas consuman melatonina por su cuenta, en lugar de ir a buscar ayuda en los médicos.
Esta droga es percibida por las personas, y muchas veces por profesionales de la salud, cómo natural y segura, y en muchos países, incluso es de venta libre (en otros, no) y económica.
Otro problema es la dosificación: muchos productos de venta libre que contienen melatonina, tienen una dosis mayor a la que dice en la etiqueta, e incluso, algunas formulaciones contienen serotonina, un producto del metabolismo de la melatonina, y con efectos clínicos potenciales.
Riesgos potenciales del uso de melatonina
En general, es bien tolerada y segura. No obstante, su uso tiene riesgos potenciales.
Los efectos adversos incluyen cefalea, cansancio, mareos, somnolencia diurna, trastornos de la tolerancia a la glucosa y aumento de la presión arterial y frecuencia cardíaca.
No sabemos mucho de sus efectos a largo plazo.
La dosis usada y su momento de administración son muy importantes:
– 3 a 5 mg tomados media hora antes de dormir pueden inducir somnolencia.
– 0.5 mg tomados temprano en la noche pueden adelantar el momento de ir a dormir.
– Una dosis alta de melatonina tomada en el medio de la noche puede producir somnolencia.
– Darla en el momento adecuado del día puede ayudar a mantener un reloj biológico saludable.
Entre 2012-2021, el centro de control de intoxicaciones registró más de 260 mil llamados por ingesta de melatonina en niños: más de 4.000 requirieron hospitalización, 289 fueron a terapia intensiva, y 2 fallecieron.
Algunas formas comerciales vienen saborizadas, y en presentaciones para consumo pediátrico.
¿Qué se recomienda para el insomnio?
La Asociación Americana de Medicina del Sueño recomienda la terapia cognitivo conductual como la primera línea de tratamiento para el insomnio en adultos y niños. Durante esta los especialistas proveen un tratamiento personalizado, con énfasis en los hábitos y prácticas que pueden mejorar el sueño.
Las medicaciones, y entre ellas, la melatonina, pueden ser apropiadas en algunas circunstancias. Estas muchas veces son «un parche», ya que la verdadera causa del insomnio suele ser típicamente conductual.
