Los Diez Mandamientos de las guías ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca aguda y crónica.
Revista: European Heart Journal
Fecha de publicación: 21/09/2021
– El tratamiento con un IECA o ARA II, un inhibidor de neprilisina (ARNi), un betabloqueante, un antagonista de los receptores de mineralocorticoides y un inhibidor inhibidor de los SGLT2, está recomendado como el tratamiento de base para reducir la mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia (IC) para todos los pacientes con IC con fracción de eyección reducida, y puede considerarse en pacientes con IC con fracción de eyección levemente reducida.
– En pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) menor al 35%, en ritmo sinusal, se recomienda la terapia de resincronización cardíaca cuando hay bloqueo de rama izquierda (BRI) y duración del QRS> 150 ms; debe considerarse en casos de BRI y QRS con duración entre 130 y 149 ms, o duración QRS> 150 ms sin BRI; y puede considerarse en pacientes sin BRI y duración del QRS de 130 a 149 ms.
– En pacientes con FEVI menor a 35%, se recomienda el uso de un desfibrilador automático implantable en casos de etiología isquémica y se debe considerar en casos de etiología no isquémica.
– En pacientes seleccionados con IC avanzada refractaria al tratamiento médico, se recomienda el trasplante de corazón.
– El tratamiento de la IC aguda incluye el tratamiento de la causa específica (p. Ej. síndrome coronario, emergencia hipertensiva, arritmia, infección, taponamiento, etc) y tratamiento médico con diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos, vasopresores, soporte mecánico a corto plazo y terapia de reemplazo renal. Las indicaciones de estos tratamientos y su momento difiere según la presentación clínica (es decir, IC aguda descompensada, edema agudo de pulmón, insuficiencia ventricular derecha aislada y shock cardiogénico) y su gravedad.
– Se recomienda una evaluación previa al alta y una temprana, entre 1 y 2 semanas después del alta de una hospitalización por IC, para evaluar signos de congestión, tolerancia a los medicamentos e iniciar y/o titular la terapia indicada por las guías clínicas de tratamiento.
– Se recomienda que los pacientes con IC sean examinados periódicamente para detectar anemia y deficiencia de hierro. Se debe considerar el uso de suplementos de hierro intravenoso con carboximaltosa férrica, si la ferritina sérica es <100 ng / mL o si la ferritina sérica es 100-299 ng / mL con saturación de transferrina <20% en pacientes sintomáticos con FEVI <45% para mejorar síntomas y calidad de vida, y en pacientes recientemente hospitalizados por IC y con FEVI <50% para reducir el riesgo de rehospitalización por IC.
– Se debe considerar la ablación de las venas pulmonares para el control del ritmo cuando la fibrilación auricular se asocia con un empeoramiento de los síntomas de IC.
– Los pacientes con insuficiencia cardíaca e insuficiencia mitral secundaria deben ser evaluados por un Heart Team. Si cumplen los criterios, se deben considerar para el tratamiento percutáneo de la válvula mitral.
– Pacientes con «criterios de riesgo», como IC en > 65 años y un espesor de la pared del ventrículo izquierdo aumentado, debe ser evaluado para amiloidosis cardíaca. Se recomienda el uso de Tafamidis en pacientes que tienen síntomas en clase I o II de la New York Heart Association y amiloidosis cardíaca por TTR para reducir los síntomas, la hospitalización cardiovascular y la mortalidad.
Comentarios
El tratamiento farmacológico de la IC busca actuar sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona y sistema simpático para limitar la evolución a una nueva internación y reducir la mortalidad, además de generar una mejoría en la calidad de vida de estos pacientes.
Contamos con los IECA/ARA2, betabloqueantes y los inhibidores de mineralocorticoides, además de los diuréticos de ASA cuya utilidad radica básicamente en el control de la congestión, y recientemente agregados los iSGLT2, cuya acción principal es inhibir dichos canales ubicados en el túbulo renal favoreciendo la descongestión por pérdida de agua sin activar el sistema renina angiotensina aldosterona ni simpático, con múltiples efectos pleiotrópicos sobre otros órganos. Por todo esto es fundamental poder realizar un tratamiento completo.
¿Cómo deberíamos iniciarlo? Habitualmente se suele realizar un tratamiento escalonado siguiendo la línea histórica farmacológica, es decir del fármaco inicialmente probado al más reciente. Es decir, ieca/ARA2-betabloqueante-inhibidor de aldosterona-iSGLT2, intentando alcanzar la dosis máxima demostrada como útil con cada fármaco previo a progresar.
A fines del 2020 Milton Packer y John McMurray, actuales referentes internacionales sobre la IC, propusieron un cambio de paradigma. El objetivo, lograr alcanzar la administración de las 4 drogas en 4 semanas. Comenzar con betabloqueante y un iSGLT2, entre 1 y 2 semanas posteriores comenzar con ARNI o en el caso de hipotensión comenzar con ARA2. A la semana o 2 semanas del segundo paso agregar inhibidor de aldosterona.
En cuanto a qué dosis, la máxima tolerada por el paciente priorizando la presencia de los cuatro fármacos por sobre la máxima dosis demostrada en los estudios. Cabe recordar que este esquema está propuesto para pacientes con IC con función ventricular reducida entendiéndose como FEy <40%. Los pacientes con Fey preservada no presentaron beneficio significativo con estos fármacos aunque el grupo con Fey levemente reducida, entre 40-50%, algún beneficio podríamos encontrar. Otro de los ítems que vale la pena resaltar es sobre el momento adecuado para realizar un primer control del paciente post alta.
El paciente con IC aguda que es internado recibe un tratamiento agresivo durante la internación que incentiva el sistema renina angiotensina aldosterona. El mayor riesgo de reinternación o muerte se da en los primeros meses post alta. Esta situación puede corregirse controlando al paciente de forma ambulatoria dentro de los 15 días de su egreso. Fundamental este concepto.
En cuanto al déficit de hierro, es más frecuente de lo que se cree. Y no siempre se expresa por anemia marcada. Es de buena costumbre controlar los depósitos férricos mediante el dosaje de ferritina y la saturación de transferrina. El hierro no solo es útil para la hematopoyesis si no que es un cofactor enzimático celular fundamental. Estudios randomizados han demostrado el beneficio del hierro endovenoso para reducir internaciones por IC y mejorar la calidad de vida del paciente. En la actualidad el hierro útil es la presentación con carboximaltosa, el cual posee bajo riesgo de efectos adversos y puede ser administrado de forma endovenosa en poco tiempo de infusión.
Los otros ítems son igualmente valiosos. La utilidad de los dispositivos eléctricos, resincronizadores para pacientes con QRS no tan prolongados, el beneficio del CDI para pacientes con miocardiopatía dilatada coronaria por sobre los idiopáticos. El beneficio de la ablación de la FA en pacientes con insuficiencia cardíaca, un punto de gran importancia por la prevalencia y el significado pronóstico de dicha arritmia en esta población.
Tener en cuenta que aquel paciente que no logra un control clínico a pesar del máximo tratamiento médico tolerado debe ser derivado a un centro de alta complejidad para evaluar la posibilidad de trasplante.
La utilidad de la pesquisa de amiloidosis en los pacientes con ventrículos hipertróficos por el beneficio que podría generar el Tafamidis otorgado a tiempo para frenar la evolución de dicha entidad.
Como conclusión, en los últimos años el avance sobre el manejo de la insuficiencia cardíaca, predominantemente con Fey reducida, está demostrando cambios favorables significativos tanto en reinternaciones como en reducción de mortalidad. Hay un mayor conocimiento de otros fenotipos de pacientes como aquellos con función preservada, donde poco a poco vamos a ir encontrando herramientas para su adecuado manejo.
