Hace algunos días, el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires emitió una comunicación epidemiológica, a raíz del brote de salmonelosis en Berazategui (1), con la confirmación, en 2 de los afectados, de una infección por leptospirosis (2). Repasamos en INFOMED todo lo que tenés que saber sobre el diagnóstico, los diagnósticos diferenciales, el tratamiento y la prevención de esta zoonosis.
PUNTOS CLAVE
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La leptospirosis es una zoonosis con distribución universal. Ante la sospecha clínica, el diagnóstico se basa en pruebas moleculares (PCR) y serologías (anticuerpos tipo inmunoglobulina G y M, con su variación en el tiempo). Una prueba negativa no descarga el diagnóstico, y la confirmación es por PCR.
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Secundariamente en el diagnóstico se usan los cultivos, el microscopio de campo oscuro, y pruebas de antígenos.
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Entre los diagnósticos diferenciales tenemos las otras causas de síndrome febril agudo inespecífico, como Dengue, Chikungunya, Zika, Fiebre amarilla, Malaria y Hantavirus, otras infecciones virales y bacterianas, así como enfermedades no infecciosas como ciertas vasculitis.
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El tratamiento de elección es la doxiciclina vía oral en casos leves, y secundariamente la azitromicina y amoxicilina (estas últimas se prefieren en niños menores de 8 años y embarazadas).
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En los casos graves se usa penicilina G, doxiciclina, ceftriaxona o cefotaxima. La ceftriaxona se prefiere en embarazadas.
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No hay vacunas disponibles ampliamente, y las medidas de prevención están orientadas a evitar y combatir los roedores, vacunar a los animales (a los perros en particular), y a mejorar la sanidad ambiental.
Un brote en Berazategui
Las primeras 3 semanas de enero del 2023 se registraron en Berazategui 4 casos de adultos internados por diarrea aguda, 2 de los cuales fallecieron, ambos con detección de Salmonella Tiphymorium, y uno con Shigella. Se confirmó ahora, en 2 de los casos (uno de los fallecidos, y uno no fallecido, que requirió cuidados intensivos), la presencia de leptospirosis.
Repasamos en esta sección el diagnóstico, los diagnósticos diferenciales, el tratamiento y como se previene esta zoonosis.
¿Cómo se diagnostica la leptospirosis (3)?
Todo empieza con la sospecha clínica, ante un paciente con un síndrome febril agudo inespecífico, sin una causa aparente, especialmente si estuvo expuesto a un área endémica, a un brote, o si realiza una actividad de alto riesgo, o exposición a ratas, lugares inundados, etcétera.
- La hiperhemia, inyección, o sufusión conjuntival, son características, junto con las mialgias.
- Son de alta sospecha la meningitis aséptica, la ictericia, la falla renal, y la hemorragia alveolar, sin otra explicación.
- El diagnóstico se confirma por pruebas de laboratorio.
Las muestras de elección son:
- Sangre (PCR, serologías a inicio, 7 y 14 días, y cultivos).
- Orina (PCR y cultivos). Principalmente a la semana del inicio de síntomas.
- Líquido cefalorraquídeo (PCR, en pacientes con meningitis).
El diagnóstico se confirma con una PCR positiva en orina o sangre. Una prueba negativa no descarta la posibilidad de contagio. La búsqueda de ácidos nucleicos es más sensible durante la fase de bacteriemia (primera semana), y las serologías luego de la primera semana de inicio de síntomas. La estrategia diagnóstica ideal combina la búsqueda de ácidos nucleicos (pruebas moleculares), y de anticuerpos.
Las PCR son rápidas y precisas, principalmente en la primera semana de enfermedad. La sensibilidad en sangre es del 40-60%, y la especificidad, 95%.
Los anticuerpos se miden al inicio de los síntomas, 7 y 14 días. Un cambio de 4 veces en el título de inmunoglobulina G hace el diagnóstico. Una muestra única de inmunoglobulina G con un título > 1:800 es un test de aglutinación microscópica (MAT), bastante sugestivo de infección, aunque una muestra única positiva no confirma el diagnóstico.
Los anticuerpos pueden ser positivos por una infección pasada, o ante reactividad cruzada con otras bacterias, como la sífilis.
Pruebas serológicas para leptospirosis
- MAT (microscopic agglutination test, test de aglutinación microscópica)
Este es un test de referencia histórico para leptospirosis. Requiere microorganismos vivos y personal experto, por lo cual solo se hace en laboratorios de referencia. Pese a esto, en un meta-análisis se encontró que la sensibilidad es del 50%, mientras que la especificidad, es del 99%.
- ELISA, ensayo de inmunofluorescencia (IFA), pruebas de flujo lateral (lateral flow test), y pruebas de hemaglutinación indirecta
Estas están disponibles comercialmente. Algunas se pueden hacer en los puntos de atención.
- Cultivos
La sensibilidad es subóptima (5-50%). Puede crecer en 1-2 semana, aunque a veces puede tardar hasta 3 meses. El laboratorio tiene que estar avisado de lo que se busca, usar medios de cultivos especiales.
- Pruebas de antígenos
En muestras de sangre, se usa un anticuerpo monoclonal, y se «captura» por ELISA. Sirve detección en la etapa temprana de la infección. No está ampliamente disponible.
- Frotis de sangre
Con microscopio de campo oscuro, puede mostrar las espiroquetas en los primeros días de infección. La sensibilidad y especificidad son muy bajas. La cantidad de espiroquetas en sangre para poder ver una sola tiene que ser mayor a 104 por mililitro de sangre. En la práctica no se usa.
- Histopatología
Se usan muy raramente. Se usan pruebas de inmunohistoquímica.
¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de la leptospirosis?
Entre los diagnósticos diferenciales tenemos:
Causas Infecciosas
- Con sufusión conjuntival. Paperas, Rubéola, Adenovirus, Hantavirus, Síndrome del shock tóxico, fiebre de las montañas Rocallosas (todas se distinguen por su rash característico).
- Sepsis severa y shock séptico por otras causas bacterianas.
Otras infecciones comunes en áreas endémicas para leptospirosis
- Malaria, Dengue, Chikungunya (todos causa de síndrome febril agudo inespecífico), Tifus, Ricketsiales, Fiebre tifoidea y Paratifoidea, Hantavirus y otras Fiebres hemorrágicas, y la Hepatitis viral aguda por virus A.
Otras causas infecciosas
- Infecciones virales agudas.
Causas no infecciosas
- Síndrome urémico hemolítico y púrpura trombocitopénica trombótica.
- Síndromes vasculiticos pulmón- riñón.
¿Cómo se trata la leptospirosis?
El tratamiento es de sostén, y con antibióticos. Estos últimos se administran para reducir la duración de la enfermedad y la incidencia de complicaciones.
- Casos leves: El tratamiento de elección es vía oral, con doxiciclina (100 MG cada 12 horas, 7 días), o la azitromicina (500 MG por día, 3 días). Estos también son activos contra la enfermedad por ricketsias. En las embazadas, se prefiere azitromicina, o amoxicilina (500 mg cada 8 horas, 7 días).
- Casos graves: El tratamiento de elección es endovenoso, con penicilina (1.5 millones de unidades cada 6 horas), doxiciclina (100 mg cada 12 horas), ceftriaxona (1-2 gramos por día), o cefotaxima (1 gramo cada 6 horas). El tratamiento es por 7 días. En las embazadas se trata de no usar la doxiciclina.
Se ha propuesto el uso de corticoides endovenosos y de la plasmaféresis, en particular ante el compromiso pulmonar. Hay insuficiente evidencia para este uso.
¿Cómo se previene la leptospirosis?
Se han desarrollado varías vacunas, pero ninguna está ampliamente disponible. Las medidas de prevención incluyen evitar las fuentes de infección, la administración de profilaxis a las personas de alto riesgo, y la vacunación de los animales. Además, se deben evitar las aguas estancadas y controlar los roedores.
Profilaxis en personas de alto riesgo (por ejemplo, durante inundaciones)
- Se ha probado con este uso doxiciclina semanal. En un ensayo con 700 individuos compararon a esta, versus placebo, bajó la incidencia de infecciones con síntomas a más de la mitad (3.1 versus 6.8%), aunque las tasas de seroconversión fueron similares.
- En otro ensayo usaron doxiciclina 200 MG semanal, 2-3 semanas. La reducción de la incidencia de casos fue sustancial.
