Hace algunos días, el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires emitió una comunicación epidemiológica, a raíz del brote de salmonelosis en Berazategui (1), con la confirmación, en 2 de los afectados, de una infección por leptospirosis (2). Repasamos en INFOMED todo lo que tenés que saber sobre la microbiología, epidemiología, factores de riesgo para la infección, y manifestaciones clínicas de la zoonosis más difundida del mundo.
PUNTOS CLAVE
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La leptospirosis es la zoonosis más difundida del mundo, principalmente en zonas tropicales y subtropicales. Es generada por una bacteria aeróbica, con forma de cable de teléfono, la Leptospira, de la cual la especie interrogans es el principal patógeno para el humano.
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Su reservorio son los mamíferos, principalmente los roedores. Esporádicamente, afecta a los humanos, y a veces genera brotes. La transmisión entre personas es sumamente infrecuente.
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El animal infectado elimina la bacteria en su orina, y esta contamina el suelo y el agua que entra en contacto con otros animales y los humanos. A través de heridas en la piel, como pequeñas abrasiones, y las mucosas, la bacteria ingresa al organismo, y desarrolla la infección.
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Muchos de los afectados no van a tener síntomas, o estos van a ser leves. Algunos van a desarrollar una enfermedad grave y fatal.
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La mayor parte de los pacientes con síntomas van a tener 2 tipos de síndromes: leptospirosis anicterica (enfermedad bifásica, con una fase de bacteriemia, y una fase inmune), y leptospirosis ictérica o enfermedad de Weil (falla hepática, falla renal, con progresión a falla multisistémica).
Un brote en Berazategui
Las primeras 3 semanas de enero del 2023 se registraron en Berazategui 4 casos de adultos internados por diarrea aguda, 2 de los cuales fallecieron, ambos con detección de Salmonella Tiphymorium, y uno con Shigella. Se confirmó ahora, en 2 de los casos (uno de los fallecidos, y uno no fallecido, que requirió cuidados intensivos), la presencia de leptospirosis.
Caso por caso
Al inicio de la investigación epidemiológica, todos los casos tenían antecedentes de consumo de carne y derivados. En 3 de ellos se encontró Salmonella en la materia fecal, lo que orientó el estudio a una sospecha de intoxicación alimentaria.
2 de los casos tuvieron exposición a una misma carnicería:
- Un adulto de 48 años, fallecido (diarrea con sangre, falla respiratoria, falla renal y sepsis, con aislamiento de Salmonella Tiphymorium en materia fecal).
- Un adulto de 40 años, con erisipela y diarrea por Salmonella spp, que fue dado de alta a las 2 semanas de internarse.
En los alimentos decomisados se encontró Salmonella spp, Shigella spp, y Escherichia Coli. En los 2 casos restantes no se encontró una fuente alimentaria común:
- Un adulto de 36 años, con tos, cefalea, fiebre y diarrea, que se internó por un shock séptico a foco abdominal, y falleció a los pocos días. Desarrolló Salmonella y Shigella en materia fecal. Se confirmó además leptospirosis. En este caso, al analizar la carnicería (distinta a la anterior), el transporte frigorífico, el frigorífico, y los alimentos decomisados, no se encontraron bacterias.
- Un adulto de 47 años, con diarrea con sangre, falla respiratoria, falla renal, y shock séptico. Presentó mejoría a la fecha. El cultivo de materia fecal no presentó desarrollo microbiológico. Se confirmó en este, leptospirosis. En los alimentos decomisados de la carnicería vinculada a este, se encontró Salmonella spp.
Al detectar leptospirosis en 2 casos, se analizaron sus domicilios, y se indicó el control de roedores, a través de la colocación de cebo con veneno, sin lograr ver actividad de estos. Se analizaron además 3 perros, todos negativos para esta bacteria.
En síntesis, no se sabe la fuente específica de la leptospirosis. Tampoco el informe aclara si había relación entre estos 2 individuos.
Leptospirosis, de la A a la Z (3)
La leptospirosis es la zoonosis más difundida del mundo, que afecta a 160 especies de mamíferos, y esporádicamente causa enfermedad en el hombre, y a veces, brotes.
Sinónimos de esta enfermedad son enfermedad de Weil, enfermedad de Weil-Vasiliev, enfermedad de las porquerizas, fiebre del agua, fiebre del cortador de caña, entre otros.
Microbiología de la leptospira
- La leptospira es una bacteria aeróbica, con forma de espiral o de cable de teléfono, que tienen una terminación en un extremo en forma de signo de interrogación.
- Entre las especies se distinguen L. Interrogans, L. kirschneri, L. noguchii, L. biflexa, entre otras.
- Se tiñe pobremente con las tinciones habituales de laboratorio, y se ve mejor con el microscopio de campo oscuro, con tintura de plata, o con microscopio de fluorescencia.
Epidemiología de la leptospirosis
- Su distribución es universal. En el mundo hay más de 1 millón de casos por año, con alrededor de 60 mil muertes.
- Está principalmente en regiones tropicales y subtropicales.
- En la provincia de Buenos Aires hay casos todos los años: es una zoonosis endémica. En 2019, hubo 35 casos, reportados dentro de la vigilancia del «síndrome febril agudo inespecífico» (4). En 2021, se reportó 1 caso, y en 2022, 31. En lo que va del 2023 van 37 casos compatibles, y con los 2 de Berazategui, se confirmaron 4 en total.
- Los mamíferos son su principal reservorio: 160 especies son portadores naturales.
- El principal reservorio son los ratones. Se infectan intra-útero, durante el nacimiento o durante la infancia, a partir de la contaminación de su nido. Una vez infectados, se vuelven portadores asintomáticos. La bacteria se aloja principalmente en los riñones, y estos eliminan la bacteria en su orina, lo que resulta en la contaminación del ambiente y del agua.
- Perros, cerdos, vacas, ovejas, y a veces gatos, también se infectan. En los perros la mortalidad llega al 10%. Causa también abortos espontáneos en estos.
- La bacteria puede vivir 6 meses en el barro, y hasta 1 año en el agua. Las inundaciones y las lluvias ayudan a que la contaminación del sueño, llegue al agua.
- Los humanos son huéspedes accidentales. Se infectan al entrar en contacto, a nivel de mucosas o heridas en su piel, o al ingerir agua o alimentos contaminados, con la leptospira.
- La transmisión entre humanos es muy rara (se documentó algún caso a través de relaciones sexuales y por leche materna).
Factores de riesgo para la infección
Existen distintos factores de riesgo:
- Ocupacionales: Trabajadores rurales, veterinarios, militares, trabajadores de laboratorio.
- Recreacionales: Nadadores, exploradores, remadores, ciclistas, jardineros.
- Domiciliarios: Animales domésticos, sistemas de «atrapamiento» de agua de lluvia, infestación por roedores, bajo nivel socio-económico (problemas de sanidad, sobrepoblación).
Es una enfermedad muy ligada a la pobreza.
Se han reportado brotes durante lluvias e inundaciones, principalmente en áreas endémicas. Incluso en carreras de aventura.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los casos son leves o asintomáticos. Algunos son graves y fatales. Se describen 2 tipos de síndromes:
Leptospirosis anicterica
Mayor parte de los pacientes con síntomas. Tiene 2 fases:
- Fase aguda o leptospirémica
– Empieza 5-14 días desde la exposición (rango 2-30 días). Dura 2 a 9 días.
– Hay bacteriemia, con fiebre, escalofríos, mialgias, dolor de cabeza (75-100% pacientes). La mitad tiene náuseas, vómitos, diarrea. 1/3 tienen tos no productiva. Menos frecuentes son las artralgias y el dolor abdominal.
– En examen físico, si está presente es característica la hiperhemia o «sufusión» conjuntival bilateral (una forma de «ojo rojo», sin descarga purulenta, a diferencia de la conjuntivitis). Además, puede haber hepatomegalia, esplenomegalia y rash en piel.
– En el laboratorio, se ve una velocidad de eritrosedimentación elevada, un aumento de transaminasas y de la CPK (50% de los pacientes). En la orina, proteinuria, piuria, y hematuria microscópica.
- Fase inmune (fase de enfermedad retardada)
– Un porcentaje menor de pacientes con leptospirosis anicterica llegan a esta fase, caracterizada por complicaciones mediadas por el sistema inmune (raramente se llega a esta fase sin presentar los síntomas de la fase aguda). Generalmente, hay un período de mejoría parcial antes. Otras veces se superponen ambas fases.
– Típicamente, dura 7 días, y no más de 30 (excepto si hay complicaciones oftálmicas). En esta fase, no está la bacteria en la sangre, pero sí los anticuerpos. Sí se detecta la Leptospira en la orina. Los síntomas son:
– Síntomas sistémicos: fiebre, cefalea, y mialgia, a veces con náuseas, vómitos, dolor abdominal.
– Meningitis aséptica: distintiva de esta fase. Líquido cefalorraquídeo (LCR) con elevación de linfocitos, proteinorragia leve, y con glucosa normal. Se ve en el 50-85% de los pacientes en los que se analiza el LCR, aun sin síntomas neurológicos. La pleocitosis, a predominio linfocitario, puede persistir hasta 3 meses. Se detecta por PCR el ADN de la Leptospira en el LCR.
– Uveítis: también característica de esta fase, puede ser uni o bilateral, y también puede ser recurrente. La forma más frecuente es la uveítis anterior (iritis, iridociclitis) con síntomas agudos o insidiosos, dolor, ojo rojo, y más raramente, posterior (corioretinitis), sin dolor, con disminución de la agudeza visual «moscas volantes». Ambas afectaciones tienen buen pronóstico.
Leptospirosis ictericia (Enfermedad de Weil).
– 5-10% casos con síntomas. Hay una progresión rápida a la falla multisistémica. La mortalidad es del 5-15%.
– En general hay fiebre, ictericia, y falla renal (enfermedad de Weil). También puede haber hemorragia alveolar con síndrome de distrés respiratorio, miocarditis, rabdomiolisis y sufusión conjuntival.
– Hay alteraciones del hepatograma y la bilirrubina (valores hasta de 60-80 MG/dL). La falla hepática es rara, y se suele resolver, sin secuelas.
– La falla renal puede ser oligúrica o no oligúrica. Hasta la mitad requieren hemodiálisis. Típicamente se recuperan completamente. La pérdida de magnesio por orina es característica.
– A nivel pulmonar puede haber insuficiencia respiratoria por hemorragia alveolar. Se presenta en menos del 5% de los pacientes, pero la mortalidad es del 50-70%. Puede haber hemoptisis, y en el laboratorio, signos de coagulación intravascular diseminada.
– A nivel cardiovascular puede haber miocarditis con insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico.
Leptospirosis en poblaciones especiales
- Embarazadas
– En esta población, la leptospirosis puede simular otras condiciones asociadas al embarazo, como la hipertensión, el hígado graso agudo, y el síndrome de HELLP. Existe la infección por vía vertical, aunque es muy rara. La infección se ha asociado a abortos espontáneos, y a muerte fetal.
