Puntos Clave
- Iniciar anticoagulación con DOAC dentro de los 4 días posteriores a un ACV isquémico en pacientes con fibrilación auricular reduce significativamente el riesgo de recurrencia isquémica en comparación con iniciar a los 5 días o más.
- El metaanálisis incluyó 5441 pacientes de cuatro ensayos clínicos (TIMING, ELAN, OPTIMAS y START), con un seguimiento de eventos a 30 días.
- La tasa del desenlace compuesto (ACV isquémico recurrente, hemorragia intracerebral sintomática o ACV no clasificado) fue menor con inicio temprano (2,1% vs 3,0%; OR 0,70; p=0,039).
- No se observó un aumento del riesgo de hemorragia intracerebral sintomática con el inicio temprano de DOAC (0,4% en ambos grupos).
- Estos hallazgos respaldan el uso de anticoagulación precoz como estrategia segura y efectiva en pacientes con ACV isquémico y fibrilación auricular.
Métodos
Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis de datos de pacientes individuales (IPD) a partir de ensayos clínicos aleatorizados publicados hasta el 16 de marzo de 2025 en PubMed, Cochrane y Embase. Se incluyeron estudios pre-registrados, con comparación directa entre inicio temprano y tardío de DOAC a dosis aprobadas en pacientes con ACVi y FA.
El punto final primario fue un compuesto de ACV isquémico recurrente, hemorragia intracerebral sintomática o ACV no clasificado dentro de los 30 días.
Los análisis estadísticos se realizaron con modelos mixtos generalizados para estimar odds ratios (OR) con intervalos de confianza del 95%.
Resultados
Se incluyeron cuatro estudios: TIMING, ELAN, OPTIMAS y START, con un total de 5441 participantes (edad media 77,7 años; 45,4% mujeres; NIHSS mediano 5).
El punto final primario ocurrió en 57 pacientes (2,1%) del grupo de inicio temprano vs 83 pacientes (3,0%) del grupo tardío (OR 0,70; IC95% 0,50–0,98; p=0,039).
El ACV isquémico recurrente fue menos frecuente con inicio temprano (1,7% vs 2,6%; OR 0,66; IC95% 0,45–0,96; p=0,029).
No hubo diferencias en hemorragia intracerebral sintomática entre ambos grupos (0,4% en ambos; OR 1,02; p=0,96).
Conclusiones
El inicio temprano de DOAC (≤4 días) luego de un ACV isquémico en pacientes con FA se asocia a menor riesgo de recurrencia isquémica o sangrado sin aumento del riesgo hemorrágico. Estos hallazgos respaldan la implementación de un inicio temprano de anticoagulación en la práctica clínica.
Comentarios
Este metaanálisis de datos individuales aporta evidencia de alta calidad a una pregunta clínica clave en el manejo del ACV isquémico con FA: cuándo iniciar anticoagulación. Los resultados muestran que no solo es seguro comenzar dentro de los primeros 4 días, sino que además ofrece beneficios en reducción de recurrencias isquémicas sin penalidad hemorrágica.
Es destacable que los cuatro estudios incluidos representan contextos clínicos reales con poblaciones de edad avanzada y niveles moderados de severidad inicial del ACV (NIHSS mediano 5).
Aunque el estudio agrupa datos robustos, todos los ensayos incluidos comparten criterios de inclusión que excluyen pacientes con infartos extensos o sangrados previos, por lo que los resultados deben extrapolarse con cautela en estos escenarios.
Comparado con estudios anteriores que adoptaron una postura más conservadora (como el paradigma del “1–3–6–12 días” según severidad del ACV), este trabajo sugiere que una estrategia más temprana puede ser beneficiosa en la mayoría de los pacientes.
El desafío clínico futuro estará en individualizar este abordaje con base en neuroimágenes y perfil de riesgo isquémico/hemorrágico.
