A partir de UpToDate (1), resumimos todo lo que tenemos que saber de esta enfermedad que impulsa un importante brote en la Argentina.
PUNTOS CLAVE
- El tratamiento del síndrome del shock tóxico estreptocócico incluye el shock séptico y las complicaciones asociadas, el desbridamiento quirúrgico de la infección (si está justificado) y la terapia antimicrobiana.
- Normalmente utilizamos los siguientes regímenes de antibióticos:
Terapia empírica. Para pacientes con sospecha, está indicado el tratamiento con vancomicina, clindamicina y una combinación de fármacos que contenga penicilina más inhibidor de beta-lactamasa o un carbapenem.
Terapia definitiva. Para pacientes con un diagnóstico confirmado, está indicado el tratamiento con una terapia antibiótica combinada que incluya penicilina G y un antibiótico como la clindamicina, dada la importancia de producción de toxinas en la patogénesis del shock tóxico estreptocóccico.
- La terapia con antibióticos debe ajustarse en función de la susceptibilidad a los antibióticos una vez que estén disponibles.
- La duración del tratamiento antibiótico debe adaptarse a las circunstancias individuales del paciente, incluida la fuente de infección y la respuesta clínica al tratamiento.
- Existen distintas terapias complementarias, como por ejemplo inmunoglobulina intravenosa. En pequeñas series de casos se ha usado oxígeno hiperbárico y anticuerpos monoclonales anti-TNF.
- Para el tratamiento inicial de la bacteriemia por estreptococo pyogenes (en ausencia de shock, insuficiencia orgánica o infección necrotizante), se sugiere una terapia combinada con penicilina G y un antibiótico que suprime la síntesis de proteínas, como la clindamicina. La monoterapia con penicilina G es una alternativa razonable.
El estreptococo del grupo A, o estreptococo pyogenes es un coco gram-positivo aeróbico, que causa una amplia gama de infecciones.
Se asocia más comúnmente con faringitis o infección de la piel y los tejidos blandos, y estos no suelen estar asociados con una infección invasiva.
Con menor frecuencia, esta bacteria causa una enfermedad invasiva. La «infección invasiva» se refiere a la infección en el contexto del aislamiento por cultivo del estreptococo pyogenes en un sitio normalmente estéril (más comúnmente sangre, con menos frecuencia en líquido pleural, pericárdico, articular o líquido cefalorraquídeo).
Las formas de infección invasiva por GAS incluyen:
- Infección necrotizante de tejidos blandos
- Infección asociada al embarazo
- Bacteremia (puede ocurrir en asociación con, o en ausencia, de otra infección)
- El síndrome de shock tóxico ocurre como una complicación de la enfermedad invasiva por estreptococo pyogenes en aproximadamente 1/3 de los casos.
¿Cómo se tratan las infecciones graves por estreptococo pyogenes?
Síndrome de shock tóxico estreptocócico
El manejo incluye el tratamiento del shock séptico y de las complicaciones asociadas, así como el debridamiento quirúrgico del sitio de la infección, los antibióticos y el uso de globulina inmune endovenosa.
El manejo es multidisciplinario, y debe incluir a los médicos clínicos, intensivistas, infectólogos y cirujanos.
- Manejo del shock séptico. Se requieren grandes volúmenes de líquidos endovenosos (hasta 10 – 20 litros por día) y drogas vasopresoras. Acá hay fuga capilar, hipoalbuminemia y tercer espacio.
- Debridamiento quirúrgico. Este debe ser agresivo y precoz.
- Tratamiento antibiótico.
Los betalactámicos son la elección, en combinación con clindamicina. NO se debe usar monoterapia, pese a la alta sensibilidad del estreptococo pyogenes a los antibióticos betalactámicos.
Se debe cubrir también estafilococo aureus meticilino-resistente, así como bacilos Gram-negativos.
Esquema empírico inicial
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas +
Vancomicina IV (hasta 4 gramos por día) +
Carbapenemo (imipenem /meropenem) o piperacilina/tazobactam
Esquema ajustado (una vez que confirmamos estreptococo)
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas +
Penicilina G IV, 4.000.000 UI cada 4 horas o
Ceftriaxona IV, 1-2 gramos cada 12 horas o
Cefazolina IV, 2 gramos cada 8 horas (máximo 12 gramos/día)
Ante alergias betalactámicos: vancomicina, o daptomicina (6 mg/kilo IV, cada 24 horas)
Hasta la estabilidad clínica (48-72 horas), se usa tratamiento combinado, y luego se pasa a monoterapia con penicilina.
El tratamiento antibiótico se ajusta al paciente. Si hay bacteriemia, al menos 14 días. Si hay infección profunda, depende del adecuado debridamiento. En general se mantiene 14 días desde el último cultivo positivo.
Tratamiento adyuvante
Como tratamiento adyuvante tenemos el uso de globulina inmune IV, oxígeno hiperbárico, y anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral (anti-TNF).
Pronóstico de las infecciones invasivas por estreptococo pyogenes
- La mortalidad de la infección invasiva es del 25 al 48%, y del síndrome de shock tóxico estreptocóccico, esta es del 30 al 79%.
- La mortalidad es más baja en niños que en adultos (4-18%).
- La mortalidad por el síndrome de shock tóxico por estreptococo es mayor que por estafilococo, además las primeras son más frecuentes en personas con enfermedades de base.
Prevención: profilaxis de contactos y control de infecciones
El estreptococo pyogenes es un microorganismo altamente contagioso.
Los contactos estrechos tienen altas probabilidades de colonizarse por una cepa virulenta: el riesgo de infección invasiva en los contactos es 200 a 2000 veces mayor que en población general, aunque siguen siendo raras.
Los contactos estrechos se jerarquizan si son familiares cercanos, si besan o duermen con el paciente en la misma cama, o si son cuidadores que pasan varias horas por día con el individuo enfermo. En estos se podría indicar la profilaxis.
La profilaxis Sí esta indicada en individuos inmunocomprometidos, embarazadas, con cirugía reciente, o con cualquier herida abierta.
Esquemas de profilaxis
Penicilina 250 mg cada 6 horas, via oral, 10 días.
Ante alergia a betalactámicos:
Clindamicina 20 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días o Azitromicina 500 mg por días, 5 días.
El control de infecciones se hace con aislamiento de contacto y de gota.
