A partir de UpToDate (1), resumimos todo lo que tenemos que saber de esta enfermedad que impulsa un importante brote en la Argentina.
PUNTOS CLAVE
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El estreptococo del grupo A o estreptococo pyogenes, es un coco gram positivo, que causa una amplia gama de infecciones. Se asocia más comúnmente con faringitis o infección de piel y tejidos blandos (no necrotizante). Estos cuadros no suelen estar asociados con una infección invasiva.
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Con menor frecuencia, el estreptococo pyogenes causa una enfermedad invasiva: esta se refiere a la infección, con aislamiento por cultivo de estreptococo pyogenes, de un sitio normalmente estéril (más comúnmente sangre, con menos frecuencia en líquido pleural, pericárdico, articular o líquido cefalorraquídeo).
- En países desarrollados, hay 3.5 casos de infección invasiva por estreptococo pyogenes cada 100.000 personas, con una tasa de letalidad del 30 al 60%. La incidencia de infección invasiva está aumentando en el mundo. Los factores responsables de esto no se comprenden completamente.
- La infección invasiva por estreptococo pyogenes puede ocurrir en pacientes de cualquier edad.
- El diagnóstico de infección estreptocócica invasiva se debe sospechar en pacientes con signos de enfermedad sistémica (como fiebre), en el contexto de una infección de la piel o de los tejidos blandos.
- El síndrome de shock tóxico estreptocócico es una complicación de la enfermedad invasiva por estreptococo pyogenes, caracterizada por shock e insuficiencia multiorgánica.
El estreptococo del grupo A o pyogenes es un coco gram positivo que causa un amplio espectro de infecciones. Con más frecuencia se asocia a faringitis o a infecciones de piel/tejidos blandos no necrotizantes, aunque algunas veces puede causar enfermedad invasiva, en la que se aísla la bacteria en sitios normalmente estériles (principalmente sangre, secundariamente en líquido pleural, pericárdico, articular, y líquido cefalorraquídeo).
Esta bacteria puede liberar exotoxinas que actúan como super-antígenos, y que son capaces de activar el sistema inmune en forma exagerada, causando la liberación de grandes cantidades de citoquinas inflamatorias.
El síndrome del shock tóxico estreptocócico ocurre principalmente con estreptococo pyogenes, aunque también se asoció a otras formas de estreptococo, como de los grupos B, C y G.
Formas invasivas de infecciones por estreptococo pyogenes
En este grupo se incluyen:
- Infección necrotizante de partes blandas/piel (fascitis).
- Infección asociada al embarazo.
- Bacteriemia (con o sin otra Infección).
- Infección del tracto respiratorio.
La incidencia de las infecciones invasivas, en países desarrollados, es de 3.5 cada 100.000 personas, y su mortalidad es de 30 al 60%. Estas se pueden dar a cualquier edad, aunque su incidencia es mayor en adultos de 50 o más años, seguidos de niños, en particular de menos de 1 año. La mayoría de los pacientes NO son inmunocomprometidos.
En la segunda parte de 2022 y en 2023, varios países de Europa reportaron un aumento en los brotes de la enfermedad, así como en los casos de escarlatina. Los motivos de este aumento, se desconocen, aunque se propuso:
- Mayor prevalencia de cepas productoras de toxinas.
- La mitad de las infecciones invasivas son producidas por los tipos de estreptococo pyogenes M 1,3,4,6 y 28.
- Todas las infecciones invasivas fueron producidas por cepas productoras de una enzima, la NASasa, a diferencia de las cepas M-1 aisladas antes de 1985.
Invasiones invasivas por estreptococo pyogenes: factores de riesgo
Entre estos se incluyen:
- Trauma menor, con hematoma, abrasión de la piel o desgarro muscular, quemaduras
- Uso de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) o corticoides
- Cirugía reciente
- Infección por HIV
- Uso de drogas endovenosas
- Postparto
- Obesidad
- Diabetes mellitus y otras formas de Inmunosupresión
- Malignidad
- Condición de calle
Infecciones invasivas (sin shock tóxico)
La puerta de entrada más común es la piel, la vagina o la farínge. Las distintas formas de enfermedad invasiva son:
Infección necrotizante de tejidos blandos/piel (fascitis)
Hay afección desde piel, hasta músculo. En general afecta las extremidades, principalmente inferiores. Es más frecuente en individuos con diabetes, o con enfermedad vascular periférica.
Se presenta generalmente en forma aguda (horas). Raramente se da en forma subaguda (días). Progresa rápidamente, con gran destrucción tisular, e incluso llevando a la muerte.
Infección asociada al embarazo (incluida sepsis post-parto o puerperal por estreptococo pyogenes)
Esta es una importante causa de mortalidad materno-infantil. La mayoría se dan durante las 48-72 horas del parto. 20% se dan al final del embarazo, antes del trabajo de parto o de la ruptura de membranas.
Típicamente tienen fiebre y dolor abdominal. El estreptococo pyogenes es una de las causas de la endometritis post-parto.
Bacteriemia por estreptococo pyogenes
Su principal fuente son las infecciones de piel y partes blandas (eriscipela, celulitis, infección de herida quirúrgica, varicela, quemaduras, etcétera).
También se puede dar en presencia de infecciones necrotizantes, asociadas al embarazo, o del tracto respiratorio. A veces, no hay un foco aparente.
Manifestaciones poco comunes
Entre estas, está la neumonía, el derrame pleural (en particular izquierdo), absceso peritonsillar, mastoiditis, sinusitis, otitis media, artritis séptica, osteomielitis y meningitis.
Infección invasiva por Estreptococo pyogenes: ¿cómo se diagnostica?
El diagnóstico se sospecha en pacientes con síntomas de enfermedad sistémica (como fiebre) en contexto se una infección de piel y partes blandas. También se debe sospechar en mujeres en post-parto ante fiebre elevada o de presentación súbita. La bacteriemia por Streptococo pyogenes también puede ser sin un foco aparente.
El diagnóstico se confirma por el desarrollo del germen en in-cultivo de un sitio normalmente estéril.
Ante la sospecha se debe tomar un par de hemocultivos, y del foco probable, como por ejemplo piel, partes blandas o una herida quirúrgica. En general, la bacteria desarrolla en hemocultivos tras 8 a 24 horas. El extendido con técnica de gram muestra los cocos positivos en cadenas o en pares.
Se deben hacer pruebas de sensibilidad para clindamicina y oxazolidinonas (como por ejemplo, linezolid), dado el rol de estos agentes en la supresión de la supresión de toxinas.
Síndrome del shock tóxico por Streptococo
Este es una complicación invasiva de la infección por Estreptococo pyogenes. Se caracteriza por shock y falla multiorgánica. Ocurre como resultado de fuga capilar y daño tisular por liberación de toxinas inflamatorias inducida por las toxinas del estreptococo.
Es una complicación de 1/3 de las infecciones invasivas por estreptococo, y del 50% de las fascitis necrotizantes. Se puede dar en cualquier paciente. En el 45% de las personas no se encuentra la puerta de entrada.
Características clínicas
Es una infección invasiva, rápidamente progresiva (horas), con shock y falla de órganos, asociada a hipotensión (generalmente persistente pese al tratamiento con fluidos) y taquicardia.
- Algunos pacientes pueden tener hipotermia
- 50 % tienen alteración del nivel de conciencia
- 20 % pueden tener un síndrome simil-influenza
- 10 % tienen un síndrome simil-escarlatina
Se suman a esto los síntomas del foco de la infección, como por ejemplo dolor exagerado en un sitio de un traumatismo menor, que procede en general los síntomas de infección local.
En los pacientes sin infección de piel y partes blandas puede haber síntomas de neumonía, infarto de miocardio, miocarditis, pericarditis, colecistitis, hepatitis, o enfermedad inflamatoria pélvica.
Las complicaciones más graves, a partir de las 48-72 horas, son las fallas renales, hepática, respiratoria y la coagulación intravascular diseminada, así como la insuficiencia adrenal (síndrome Waterhouse-Friderichsen).
Puede haber hemólisis, con hemoglobinuria y mioglobinuria.
Criterios clínicos para el diagnóstico
- Hipotensión arterial (TA sistólica menor o igual a 90 mm Hg).
- Compromiso multiorgánico (falla renal, coagulopatía, falla hepática, síndrome de distrés respiratorio agudo, necrosis de tejidos blandos).
Si el aislamiento del estreptococo pyogenes es en un sitio no estéril, el diagnóstico es «probable», mientras que si se logra aislar en un sitio estéril, se confirma el diagnóstico.
¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?
Los diagnósticos diferenciales se dan con otros cuadros de shock de presentación abruma en un individuo previamente sano:
- Síndrome del shock tóxico estafilocócico: Entre los factores de riesgo acá se suma el uso de tampón y cirugía reciente.
- Sepsis por bacilos Gram-negativos
- Fiebre tifoidea: Es característica acá la disociación, pulsos, temperatura, y el dolor abdominal. En general, los glóbulos blancos están bajos.
- Fiebre de las montañas rocallosas: Acá hay además cefalea y rash.
- Meningococcemia: Acá hay síntomas de meningitis, algo poco frecuente en el síndrome de shock tóxico.
- Infección por Estreptococo pneumoniae: Es característica acá la neumonía y el empiema.
- Enfermedad de Kawasaki: Esta es una vasculitis de niños. Hay inflamación sistémica y compromiso mucocutáneo.
- Leptospirosis: Es característica acá la sufusión conjuntival, y el medio epidemiológico. Hay mialgias, cefalea y dolor abdominal.
- Síndrome inflamatorio multisistémico por Covid-19
- Golpe de calor: Hay disfunción del sistema nervioso central con temperatura de 40 o más grados, característicamente, además de un antecedente de exposición al calor.
