Revisamos en INFOMED una publicación de la Academia de Médicos de Familia Americana (1), en la que 2 profesionales revisan la mejor evidencia acerca del manejo inicial de los 8 incidentalomas más frecuentes. Una herramienta útil en la práctica diaria.
Incidentalomas: Puntos Clave y «Banderas Rojas»
Incidentalomas hipofisario: La técnica de elección es la RMN con protocolo para hipófisis.
Las «banderas rojas» son: (i) el compromiso del nervio óptico o los cambios en la visión, los (ii) signos/síntomas de híper e hiposecreción hormonal, y el (iii) tamaño ≥1 centímetro, con componente sólido.
Incidentaloma tiroideo: La mayoría de los nódulos menores a 1 centímetro, se pueden seguir cada 6 meses con ecografía.
Las «banderas rojas» son: (i) TSH elevada, (ii) historia de irradiación de cuello, o antecedente familiar de malignidad tiroidea, (iii) nódulo sólido >1-2 centímetros, y (iv) captación aislada en PET.
Incidentaloma pulmonar: Los nódulos pulmonares de ≤4 milímetros, en pacientes de bajo riesgo, no requieren más imágenes.
Las «banderas rojas» son: (i) historia de cáncer extratorácico, fumador o exposición a asbestos, (ii) bordes irregulares, calcificaciones excéntricas o falta de calcificaciones, o baja densidad, y (iii) nódulo sólido >8 milímetros.
Incidentaloma hepático: La técnica de elección es la TC multifásica o la RMN.
Las «banderas rojas» son: (i) márgenes mal definidos, realce con >20 HU, aspecto heterogéneo, y crecimiento en el tiempo, (ii) lesiones sólidas ≥5 milímetros, (iii) sospecha de malignidad extrahepatica y (iv) enfermedad hepática de base.
Incidentaloma pancreático: Todas las neoplasias quísticas tienen potencial de malignizar, por lo que requieren monitoreo.
Las «banderas rojas» son: (i) cualquier quiste >3 centímetros, y (ii) las neoplasias quísticas pancreáticas con potencial de malignidad.
Incidentaloma adrenal: En los pacientes sin síntomas, de bajo riesgo, los incidentalomas ≤4 centímetros, generalmente son benignos.
Las «banderas rojas» son: (ii) alta atenuación en TC (>10 HU), (ii) bajo contenido de lípidos, y las (iii) lesiones sólidas.
Incidentaloma renal: Se debe usar la clasificación de Bosniak para el manejo.
Las «banderas rojas» son: (i) Clasificación de Bosniak ≥ IIF, (ii) quistes complejos (con múltiples deptos) > 3 centímetros, (iii) realce con medios de contraste, y (iv) engrosamiento o calcificación de la pared.
Incidentaloma de ovario: Las lesiones quísticas, >5 centímetros en la mujer pre-menopáusica, y >3 centímetros en la mujer post-menopáusica, requieren una ecografía urgente.
Las «banderas rojas» son: (i) CA-125 alto en mujer post-menopáusica, (ii) > 3 centímetros en mujer pre-menopáusica, o > 1 centímetro en mujer post-menopáusica, y (iii) engrosamiento de la pared y septos, o (IV) componente sólido con vascularización.
TIP IMPORTANTE
Al evaluar un incidentaloma, tratar de conseguir siempre imágenes previas. Al decidir la investigación del incidentaloma, tener en cuenta la expectativa de vida, lo que quiere el paciente, la exposición a la radiación, y los riesgos y beneficios de seguir el algoritmo.
¿Qué es un incidentaloma?
Un incidentaloma es un tumor encontrado de forma casual, en ausencia de signos clínicos o síntomas específicos, al realizar una exploración radiológica a un paciente. También puede referirse a hallazgos no tumorales, como por ejemplo un aneurisma de aorta o de vasos intracraneales.
Tiene una creciente incidencia en los estudios por imágenes, y causan preocupación a los pacientes, y a los médicos. A veces, la investigación luego del hallazgo de una imagen incidental puede causar más daño que la lesión en sí. La mayoría de los incidentalomas, son lesiones benignas.
Su hallazgo lleva a una cascada de pruebas diagnósticas que implican costos, riesgos, ansiedad y exposición innecesaria a la radiación.
Tips acerca de los incidentalomas…
- La mejor forma de prevenir los incidentalomas es evitar las imágenes innecesarias.
- Cuando se encuentran, raramente son una señal de alarma (tener en cuenta las «banderas rojas»).
- Se debe tratar de conseguir imágenes previas: la estabilidad en el tiempo es una señal de benignidad.
- Se deben tener en cuenta la expectativa de vida del paciente, lo que espera, y su ansiedad. Además, se debe hablar sobre riesgos, y beneficios.
- Tener en cuenta el riesgo de la radiación (una TC equivale a la radiación de 100 radiografías).
¿Cuál es el manejo?
Una vez que se detectan, el manejo depende de la situación clínico, y del deseo de paciente, adecuadamente informado.
Las principales guías, de sociedades especializadas, basadas en opiniones de expertos, proveen información para el manejo inicial de 8 incidentalomas: hipófisis, tiroides, pulmón, hígado, páncreas, adrenal, riñón y ovario.
1. Incidentaloma hipófisario
- 1 de cada 10 personas tiene un incidentaloma en la hipófisis, y 1 de cada 1000 va a tener una lesión clínicamente significativa.
- La técnica de elección es la resonancia magnética nuclear (RMN) con protocolo para hipófisis (aun teniendo una tomografía computada previa).
- Las lesiones ≥ 1 centímetro, con un componente sólido, tienen más riesgo de crecer y causar síntomas. Los diagnósticos diferenciales son:
– Adenoma
– Quiste de la hendidura de Rathke
– Craneofaringioma
– Hiperplasia
- En lesiones ≥ 1 centímetro, o en lesiones que comprimen el nervio óptico, realizar, además:
– Estudio de campo visual
– Examen oftalmológico
Se debe considerar la cirugía si se encuentra cualquier defecto en estas pruebas.
Se recomienda hacer pruebas para evaluar la hipersecreción de las hormonas hipofisarias, principalmente prolactina (muchos prolactinomas se pueden manejar medicamente).
- La mayoría de las lesiones, funcionales y no funcionales, van a requerir seguimiento y/o resección.
- Se recomienda repetir la RMN en 6-12 meses (según tamaño de la lesión).
2. Incidentaloma tiroideo
Hasta el 50% de las personas adultas que se someten a imágenes de cabeza y cuello, o a autopsias, tienen nódulos tiroideos.
El 2-5% de los nódulos tiroideos, son malignos. Estas lesiones son típicamente benignas:
- Lesiones quísticas espongiformes (con agregado de microquistes)
- Quistes simples
Ante un nódulo tiroideo, se debe realizar:
- Historia clínica (antecedente de radiación de cabeza y cuello en la niñez, historia familiar de cáncer de tiroides) y examen físico (adenopatías cervicales, ronquera)
- Ecografía tiroidea
- Medición de TSH. Disminuida en nódulos hiperfuncionantes. En estos casos, se agrega un centellograma tiroideo
Según el tamaño del nódulo, es el manejo:
- Nódulos ≤1 centímetro, seguimiento con ecografía cada 6 meses.
- Nódulos más pequeños pueden requerir punción-biopsia con aguja fina si hay factores de riesgo:
– Antecedente de radiación de cabeza y cuello en la niñez
– Historia familiar de cáncer de tiroides
– Captación aumentada aislada en por PET
– Adenopatías cervicales
– Ronquera - Nódulos de 1-2 centímetros, con ciertas características (hipoecogenicidad, microcalcificaciones, y/o vascularización dentro del nódulo), requieren punción-biopsia con aguja fina.
- Algunas instituciones, como la universidad de California, recomiendan la punción con aguja fina solo en los nódulos sólidos de ≥2 centímetros, con calcificaciones.
3. Incidentaloma pulmonar
Cualquier nódulo pulmonar, en un paciente con antecedente de cáncer de pulmón, es una amenaza. Sucede lo mismo en pacientes con cáncer extratorácico, dónde el 25% de las lesiones, son malignas.
La mayoría de los nódulos se descubren en pacientes de bajo riesgo. En TC, 8-51% tienen nódulos incidentales. Los factores de riesgo de malignidad son:
- Edad
- Fumador
- Exposición a asbestos
- Historia familiar o personal de malignidad.
Las lesiones con un patrón de calcificaciones benigno (por ejemplo, granulomas antiguos), o patrón vascular característico de hamartoma o de malformación arteriovenosa, se consideran benignas.
Según su tamaño, el manejo recomendado por el American College of Chest Physician es:
- ≤4 milímetros, en paciente de bajo riesgo, no requiere control
- > 4 milímetros, repetir TC en 6-24 meses, excepto en pacientes de alto riesgo (reevaluar en 3 meses)
La técnica de elección, TC sin contraste, con baja dosis, para minimizar la exposición.
Los nódulos en vidrio esmerilado y subsólidos pueden ser sospechosos de adenocarcinoma. En estos, el corte es de ≥6 milímetros, para la vigilancia es con TC de cortes finos, anual, durante al menos 3 años.
- ≥8 milímetros, en personas de bajo a moderado riesgo, se recomienda el PET (riesgo de malignidad 5-65%)
En general, los nódulos que preocupan son aquellos de ≥8 milímetros, o que tienen las siguientes características:
– Bordes irregulares
– Calcificaciones excéntricas o falta de calcificaciones
– Baja densidad
4. Incidentaloma hepático
En autopsias, >50% de los pacientes SIN cáncer tienen lesiones hepáticas benignas. 15% de las TC tienen incidentalomas hepáticos. No requieren otra evaluación:
- Lesiones de cualquier tamaño con características de hemangioma benigno («flash-filling», que el patrón de llenado característico en las imágenes)
- Quistes simples
- Lesiones <5 milímetros, o más grandes, pero con baja atenuación (≤20 unidades de Hounsfield, HU)
Las lesiones sospechosas de malignidad son:
- Aquellas en pacientes con disfunción hepática o con un cáncer activo.
- Lesiones ≥5 milímetros
- Lesiones con bordes difusos
- Lesiones con realce > 20 HU
- Lesiones de aspecto heterogéneo
- Lesiones que crecen en el tiempo
Los cistoadenomas benignos raramente tienen transformación maligna.
La mayoría de los incidentalomas son hemangiomas cavernomatosos (con realce nodular en la CT). ≥11 milímetros, pueden tener riesgo de ruptura.
Los adenomas hepáticos son frecuentes en las mujeres jóvenes que toman anticonceptivos orales (ACO), y empeoran en el embarazo. Requieren seguimiento periódico, y suspensión de los ACO.
Las lesiones más grandes tienen riesgo de malignidad y de sangrado. En estos casos se puede considerar la resolución quirúrgica.
La hiperplasia nodular focal describe los tumores benignos que se dan en las mujeres jóvenes. Estos tienen una arteria central, a diferencia de los hemangiomas, que son periféricas.
La imagen de elección en las lesiones hepáticas en la TC de múltiples fases, o la RMN. Algunas veces se requiere biopsia percutánea (2-4.8% tienen complicaciones).
Si no se puede excluir el carcinoma hepatocelular, la conducta es quirúrgica.
5. Incidentaloma pancreático.
El 2% de las TC y RMN de abdomen tienen un incidentaloma en páncreas.
La clasificación de las neoplasias quísticas pancreáticas es un desafío, por su potencial malignidad:
- Tumores quísticos serosos, raramente son malignos. Se sacan si crecen, o si se desarrollan síntomas.
- Las otras 3 lesiones quísticas sí tienen potencial de malignizar:
(i) neoplasia quística mucinosa,
(ii) neoplasia papilar intraductal mucinosa, y
(iii) neoplasia pseupapilar sólida. - De las neoplasias quísticas ≤3 centímetros, solo el 5% son malignas.
- De las neoplasias quísticas >3 centímetros, 15% son malignas.
Las lesiones quísticas, sin potencial de malignidad son:
- Pseudoquiste (sin cubierta epitelial).
- Quistes pancreáticos no neoplásicos (quistes verdaderos, quistes de retención, quistes mucinosos, y quistes linfoepoteliales). Todos estos son raros.
La imagen de elección para los quistes pancreáticos es la RMN.
Se recomienda la cirugía en las lesiones quísticas>3 centímetros, con ciertas características:
- Nódulo mural
- Linfoadenopatías
- Inclusión de bilis o de ductos pancreáticos
Las lesiones de 1-3 centímetros requieren monitoreo radiológico.
En quistes pequeños, mientras se considera la cirugía, se puede hacer punción-aspiración.
6. Incidentaloma adrenal
Están presentes en el 3-4% de las TC y/o RMN. Solo el 1.2% de las lesiones son malignas: en general todas miden más de 5 centímetros.
Las metástasis son raras en pacientes sin cáncer. Si están presentes, se asocian con:
- Carcinoma broncógenico
- Carcinoma de células renales
- Melanoma
Las lesiones benignas se confirman con 1 de 3 elementos:
- Estabilidad durante al menos 12 meses
- Baja atenuación (10 HU o sin realce con CT)
- Confirmación de adenoma rico en lípidos, a través de RMN con cambio químico («chemical shift», una técnica que diferencia agua de moléculas de grasa)
Otras lesiones benignas pueden ser pobres en lípidos, o tener más de 10 HU. En estas lesiones indeterminadas, se deben hacer TC con técnicas de lavado (wash-out). Las lesiones malignas tienen bajo lavado.
Las lesiones de ≤1 centímetro, quísticas o con contenido de grasa, no requieren más evaluación. Las lesiones de ≥4 centímetros requieren siempre evaluación, y generalmente terminan en biopsia, excepto en que sean convincentemente benignas.
Las lesiones de 1-4 centímetros, generalmente son adenomas. En pacientes sin historia o síntomas sugerentes de una lesión hiperfuncionante, se podría diferir la investigación hormonal (Mayo Clinic, recomienda investigación anual).
¿Qué se pide para saber si una lesión adrenal es funcionante?
- Cortisol urinario de 24 horas
- Dosaje de metanefrina y catelolaminas
- Aldosterona plasmática
- Renina plasmática.
La metanefrina es un metabolito de la epinefrina (adrenalina) producido por la acción de la enzima catecol-O-metiltransferasa. Los niveles de metanefrinas libres en el plasma ayudan al diagnósitco de feocromocitoma.
7. Incidentalomas renales
Están presentes en 1/3 de los adultos mayores. Su incidencia cambia con la edad. Casi todas las lesiones quísticas, son benignas.
Requieren evaluación:
- Quistes complejos (evaluar con contraste, en busca de realce sugestivo de malignidad, RMN superior a TC).
- Masas
Los quistes se evalúan con la Clasificación de Bosniak:
- Categoría I, quistes benignos
- Categoría II, quistes benignos con alguna característica de complejidad. No requiere seguimiento.
- Categoría II F, quistes complejos ≥3 centímetros, sin realce. Con 5-10% de riesgo de malignidad, deben tener un seguimiento (no está bien definida la frecuencia).
- Categoría III, quiste similar al anterior, con realce. 50% tienen riesgo de malignizar.
- Categoría IV, masas quísticas, con características más claras de malignidad.
Los quistes renales, en los que se sospecha malignidad, NO se biopsian. Se debe realizar resección quirúrgica (excepto lesiones sólidas con contenido graso y sospecha de angiomiolipoma).
Sí se puede hacer biopsia si se sospecha:
- Absceso
- Linfoma
- Metástasis
8. Incidentaloma de ovario
La mayoría de las lesiones de ovario son benignas:
- Mujer premenopáusica, quistes funcionales
- Mujer post-menopáusica, cistoadenoma
El riesgo de malignidad es mayor en la mujer post-menopáusica, con quistes complejos o masas.
La técnica de elección para caracterizar el incidentaloma de ovario es la ecografía transvaginal. Las lesiones quísticas se clasifican según el riesgo:
- Bajo, quistes ≤3 centímetros en mujer premenopáusica, o ≤1 centímetro en mujer post-menopáusica. Estas imágenes son consideradas normales.
- Lesiones distintas a estas, requieren monitoreo, a los 6-12 semanas, hasta 1 año (en este caso, si se sospecha una lesión dermoide y endimetrioma).
En las lesiones anexiales, la evaluación es más estricta para el American College of Radiology:
- Quistes de aspecto benigno (lesiones ovales o redondeadas, uniloculares, de pared regular, incluso quistes hemorrágicos).
- Quistes probablemente benignos, similares a los anteriores, pero con bordes irregulares o angulosos, no redondeados y ovales.
- Lesiones de riesgo. En estas se debe hacer de inmediato una ecografía:
– Mujer premenopáusica con quiste de aspecto benigno > 5 centímetros.
– Mujer post-menopáusica temprana con quiste de aspecto benigno > 3 centímetros.
En las mujeres premenopáusicas, con quistes de aspecto benigno >5 centímetros, o quistes probablemente benignos de 3-5 centímetros, se debe repetir la ecografía en 6-12 semanas. En las mujeres post-menopáusicas, con quistes probablemente benignos de 3-5 centímetros, también.
En la mayor parte de los casos los fibromas, las calcificaciones benignas no asociadas a masas, el hidrosalpinx y los quistes de inclusión peritoneal, no necesitan seguimiento. Sí necesitan seguimiento los endimetriomas y los teratomas quísticos.
Las «banderas rojas» para las lesiones anexiales son:
- Engrosamiento de la pared
- Septos
- Componente sólido con flujo sanguíneo
Los niveles elevados de CA-125 tienen baja especificidad y sensibilidad en la mujer premenopáusica con un incidentaloma ovárico, pero pueden indicar malignidad en la mujer post-menopáusica.
Referencias
