El Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires emitió una guía de manejo de las enfermedades transmitidas por el mosquito Aedes Aegypti (1), y entre ellas, la fiebre amarilla. Lo revisamos en INFOMED (2).
PUNTOS CLAVE
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La fiebre amarilla es una enfermedad febril viral, hemorrágica, potencialmente grave, causada por un flavivirus, de la misma familia que el dengue, Zika y Chikungunya. Es transmitida en el medio urbano, por el mosquito Aedes Aegypti, mientras que, en la selva, por el mosquito Haemagogus. Es endémica en las regiones tropicales de Sudamérica y en el África sub-Sahariana.
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El ciclo de transmisión incluye a los monos, al mosquito vector y a los humanos.
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La mortalidad es elevada, y entre sus complicaciones se incluyen la disfunción hepática, la falla renal, la coagulopatía y el shock. En áreas endémicas, es responsable del 1% de las indicaciones de trasplante hepático.
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El diagnóstico se hace por serologías, por detección del genoma viral, por aislamiento del patógeno y por inmunohistoquímica.
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El tratamiento es de sostén: no hay ninguna terapéutica específica. Existe una vacuna a virus vivo y atenuado que no puede administrarse en individuos inmunocomprometidos, ni en alérgicos al huevo o a alguno de sus componentes. Debe individualizarse el riesgo de su aplicación en mayores de 60 años, embarazadas, lactantes y en individuos con grados menores de inmunocompromiso.
La fiebre amarilla es una enfermedad viral transmitida por el mosquito Aedes Aegypti. Es una fiebre hemorrágica con una alta tasa de mortalidad. Las manifestaciones clínicas incluyen disfunción hepática, falla renal, coagulopatía y shock.
Los viajeros a las regiones tropicales de Sudamérica, y al África sub-Sahariana, donde la enfermedad es endémica, están en riesgo de infectarse, y tienen que ser vacunados.
A diferencia de las otras enfermedades transmitidas por el mosquito Aedes Aegypti, la fiebre amarilla tiene una vacuna disponible. No hay un tratamiento específico. En Argentina, en las provincias de Corrientes y Misiones, hay riesgo de transmisión.
Datos clave
En el mundo, todos los años se contagian 200.000 personas, y 30.000 mueren (3). En América, el 95% de los casos se concentra en Perú, Bolivia, Brasil y Colombia. Argentina, junto con otros países, tiene las condiciones para la transmisión. Del año 2000 al 2013, en América se reportaron 1100 casos.
En las áreas urbanas, el vector es el mosquito Aedes Aegypti, mientras la fiebre amarilla selvática es transmitida por los mosquitos Haemagogus y Sabethes. En las zonas urbanas, el riesgo de transmisión se reduce combatiendo al mosquito Aedes.
¿Qué características tiene el virus?
Es el prototipo de la familia Flaviviridae, que comparte con los virus dengue, Zika y Chikungunya. Hay un solo serotipo, por lo que la infección y la vacuna protegen en el tiempo. Además, hay 7 genotipos en el mundo.
La fiebre amarilla generó grandes brotes en África (2015 a 2016) y en Brasil (2016 a2 018). Los humanos son altamente susceptibles a la infección y a la enfermedad. La mayoría de los primates no humanos son susceptibles a la infección, y algunos desarrollan la enfermedad.
Los mosquitos transmiten la enfermedad de un mono a otro, de monos a humanos y de persona a persona.
La hembra del mosquito inocula en la dermis al virus, que se replica localmente, llega a los ganglios linfáticos, y genera luego la viremia (días 3 a 6), para afectar al hígado, riñones, y el bazo.
¿Cuál es su epidemiología?
Está presente en las regiones tropicales de Sudamérica y África sub-Sahariana. 1% de los casos de hepatitis grave en áreas endémicas, son por fiebre amarilla.
Se calcula que, en África, en el año 2013, hubo 78 mil muertes por fiebre amarilla.
En Brasil hubo un brote de 2016 a 2018, con 468 casos, y 154 muertes. Desde marzo del 2018, en este país es obligatoria la vacunación.
Reportes en África, con alta densidad poblacional y baja cobertura de vacunas, en un brote en los años 80, informaron una incidencia de fiebre amarilla del 20-40%, de enfermedad grave de 3-5%, y una tasa de fatalidad del 20-30% en los afectados. Datos de Sudamérica hablan de una mortalidad mayor. La enfermedad puede ser 6.8 veces más mortal en la raza blanca, que en la negra.
¿Cómo es el ciclo de transmisión?
El ciclo primario incluye a los monos y a los mosquitos que muerden de día (Aedes Aegypti, en zonas urbanas, y Haemagogus, en zonas selváticas). Estos son los que infectan a los humanos.
¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas?
Afecta a todas las edades, pero es más grave y mortal en adultos mayores.
Clínicamente se caracteriza por:
- Disfunción hepática
- Falla renal
- Coagulopatía (por déficit de la síntesis de factores K dependientes, en el hígado, coagulación intravascular diseminada y disfunción plaquetaria).
- Shock (en la fase tardía, por desregulación de citoquinas).
Típicamente tiene 3 etapas:
Período de infección
- Hay viremia, que dura 3 a 6 días. Presenta fiebre (39-41 grados), astenia, cefalea, dolor lumbar, fotofobia y dolor en las extremidades, mialgias, anorexia, náuseas y vómitos. Los síntomas acá son inespecíficos.
- La lengua es roja con el centro blanco. La frecuencia del pulso es relativamente baja (signo de Faget).
- En el laboratorio, leucopenia (1500-2500 glóbulos blancos), con neutropenia relativa.
- A las 48-72 horas, suben las transaminasas, antes de la aparición de la ictericia (el grado de afectación del hígado acá es pronóstico de la evolución de la enfermedad).
Período de remisión
- Durante 48 horas, mejoran el abatimiento y la fiebre. El 85% de los pacientes se recuperan a partir de acá, pero el 15%, pasa a la siguiente etapa.
Período de intoxicación (fiebre amarilla grave)
- Empieza entre los días 3 y 6 del inicio de la infección. Reaparece la fiebre, postración, náuseas, vómitos, dolor epigátrico e ictericia. Hay oliguria con diatesis hemorrágica. La viremia desaparece y hay anticuerpos en sangre.
- Hay disfunción variable del hígado, riñones, y sistema cardiovascular. La disfunción multiorgánica es seguida del shock. Las complicaciones hemorrágicas son múltiples.
- Puede haber además disfunción del sistema nervioso central, con delirium, agitación, convulsiones, estupor y coma. Algunos pacientes tienen pancreatitis.
- La disfunción hepática es con predominio de AST (aspartato aminotransferasa). A valores más altos, peor pronóstico. La bilirrubina indirecta está en valores de 5-10 mg/dl.
¿Cuál es el pronóstico de la fiebre amarilla?
El pronóstico se define en la segunda semana desde el inicio de la enfermedad: acá el paciente mejora, o empeora. De los que pasan a la fase tóxica, el 20-50% mueren.
En la convalecencia puede haber cansancio o astenia durante varias semanas. La ictericia y la alteración del hepatograma pueden estar durante meses.
Algunos pacientes pueden tener Infecciones bacterianas agregadas.
¿Cómo se hace el diagnóstico?
El diagnóstico se hace por serologías, por detección de genoma viral mediante PCR, por aislamiento del patógeno o por histopatología, así como por inmunohistoquímica en tejidos post-mortem.
Serologías
Una prueba de ELISA para Ig M + hace diagnóstico presuntivo de fiebre amarilla. La confirmación se hace en muestras pareadas, por aumento y caída de los títulos de entre la fase aguda y la de convalecencia.
La persistencia de anticuerpos por la vacunación a virus vivo atenuado, así como la reacción cruzada con otros flavivirus, puede complicar el diagnóstico, principalmente en África, donde circulan varios flavivirus. Las pruebas de neutralización son más específicas, pero requieren un laboratorio especializado.
Pruebas rápidas (PCR para detectar genoma en sangre o tejido/ ELISA para Ig M/ Secuenciación rápida de RNA/RT-LAMP)
En varias regiones comienzan a ser disponibles.
Aislamiento del virus
En laboratorios especializados. El virus se aisla en cultivos celulares.
Histopatología
Nunca se toman muestras de hígado durante la enfermedad aguda, por riesgos de sangrado. Generalmente, estas pruebas se hacen post-mortem.
¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?
Entre los diagnósticos diferenciales están gripe, dengue, malaria, fiebre tifoidea, leptospirosis, fiebre Q, y otras fiebres hemorrágicas (Lassa, Marburg, Ébola, Fiebre Hemorrágica Argentina o Mal de los Rastrojos.
¿Cómo se trata la fiebre amarilla?
El tratamiento es de sostén, ya que no hay una terapéutica específica disponible.
Distintas terapias están en investigación: ribavirina, sofosbuvir, gammaglobulina humana hiperinmune, y anticuerpos monoclonales.
¿Cómo se previene la fiebre amarilla?
Además de las medidas de control del vector y para evitar ser alcanzados por este, la inmunización es la principal medida para la prevención de la fiebre amarilla.
Las vacunas disponibles son a virus vivo y atenuado (yellow fiebre 17D). 6 fabricantes producen 60-70 millones de dosis de esta anualmente. 4 están aprobadas por Organización Mundial de la Salud. Una vacuna similar, 17DD, se fabrica en Brasil.
Para un viajero a un área endémica, si no está vacunado, el riesgo de contraer fiebre amarilla es alto: 1 en 1000 a 1 en 5000 por mes.
La vacuna se puede administrar a individuos de 9 o más meses de edad (nunca a menores de 6 meses por riesgo de eventos adversos severos).
En individuos mayores de 60 años, viajeros a áreas endémicas, el riesgo de la vacuna y de la enfermedad, se tiene que individualizar. Lo mismo sucede con las embarazadas, lactantes, bebés de 6-8 meses, e individuos con menor grado de inmunocompromiso.
La vacuna 17D no debe administrarse a:
- Menores de 6 meses.
- Individuos inmunocompetentes (déficit hereditarios, linfoma, leucemia, quimioterapia, HIV con bajo recuento de CD4, síndrome de Di George, trastornos del timo o timectomia).
- Hipersensibilidad a al huevo o a cualquier componente de la formulación.
La inmunidad de una dosis, para los viajeros, protege de por vida. Para los habitantes de áreas endémicas se usan esquemas distintos.
En resumen
La fiebre amarilla es una enfermedad febril viral, hemorrágica, potencialmente grave, causada por un flavivirus, de la misma familia que el dengue, Zika y Chikungunya. Es transmitida en el medio urbano, por el mosquito Aedes Aegypti, mientras que, en la selva, por el mosquito Haemagogus. Es endémica en las regiones tropicales de Sudamérica y en el África sub-Sahariana.
El ciclo de transmisión incluye a los monos, al mosquito vector y a los humanos.
La mortalidad es elevada, y entre sus complicaciones se incluyen la disfunción hepática, la falla renal, la coagulopatía y el shock. En áreas endémicas, es responsable del 1% de las indicaciones de trasplante hepático.
El diagnóstico se hace por serologías, por detección del genoma viral, por aislamiento del patógeno y por inmunohistoquímica.
El tratamiento es de sostén: no hay ninguna terapéutica específica. Existe una vacuna a virus vivo y atenuado que no puede administrarse en individuos inmunocomprometidos, ni en alérgicos al huevo o a alguno de sus componentes. Debe individualizarse el riesgo de aplicación en mayores de 60 años.
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