En el recientemente finalizado Congreso Europeo de Cardiología 2022 se presentó el tan esperado estudio DELIVER sobre la utilidad de la dapagliflozina, un inhibidor de SGLT2, en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ventricular preservada o levemente reducida. Revisamos los puntos clave en INFOMED.
En el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca existen múltiples recursos terapéuticos farmacológicos, con demostrado beneficio en reducción del punto final primario (PFP) de muerte cardiovascular e internaciones por insuficiencia cardíaca, fundamentalmente aquellos con acción sobre el eje neurohormonal, y en pacientes con FEy reducida (≤40%). Estos fármacos son:
- Los inhibidores del sistema de la encima convertidora de angiotensina (IECA)
- Los antagonistas del receptor de angiotensina 2 (ARA2)
- Los inhibidores del receptor de angiotensina – neprilisina (ARNI)
- Los betabloqueantes
- Los inhibidores de mineralocorticoides
- Los iSGLT2 dapagliflozina y empagliflozina
Al considerar la población global con insuficiencia cardíaca, cerca del 50% posee una FEy >40%, siendo considerados aquellos entre >40 a 50% como de rango intermedio (FEVI ri) y >50% como preservada (FEVI p), y aquellos con FEY >40% que han tenido previamente FEy <40% (FEVI recuperada).
En estos pacientes con FEVI >40%, los estudios no han logrado demostrar beneficios significativos con inhibidores de mineralocorticoides, IECA/ARA2/ARNI.
De EMPEROR Preserved a DELIVER
El estudio EMPEROR-Preserved, con empagliflozina, fue el primero en lograr un beneficio significativo en el PFP, predominantemente a expensas de la reducción de internaciones por Insuficiencia Cardíaca.
El estudio DELIVER fue diseñado para evaluar si la dapagliflozina es igualmente efectiva, demostrando un probable efecto de clase en insuficiencia cardíaca.
El estudio fue llevado a cabo por S.D. Solomon, J.J.V. McMurray y colaboradores. Es un estudio en fase 3, multicéntrico, internacional, con grupos paralelos, randomizados, guiado por eventos.
El criterio de inclusión fue: mayores de 40 años, con insuficiencia cardíaca crónica con FEVI >40%, estables, con evidencia de daño miocárdico estructural y BNP elevado.
Se incluyeron también pacientes con FEVI recuperada. Como dato interesante, fueron randomizados tanto estando de forma ambulatoria, como internados por insuficiencia cardíaca.
La randomización fue en 2 grupos, un grupo que recibió Dapagliflozina 10 mg, y un grupo con placebo. El PFP evaluado fue muerte cardiovascular e internaciones por insuficiencia cardíaca.
El PF secundario fue muerte cardiovascular, internaciones por insuficiencia cardíaca, cambios en la calidad de vida mediante KCCQ al octavo mes, y muerte de todo tipo.
Entre agosto del 2018 y diciembre del 2020, se randomizaron 6263 pacientes. La media de edad de ambos grupos fue de 71 años, 44% fueron mujeres, sólo 2% fueron pacientes de raza negra, con un 74% en clase funcional II. 44% eran diabéticos.
El promedio de FEy fue de 54%, con un 34% ≤49%, 36% 50-59%, 30% ≥60%. 18% tenían FEVI recuperada.
El PFP se encontró en el 16,4% de los pacientes con dapagliflozina, y en 19,5% de los pacientes en rama placebo (HR 0.82; IC 95% 0.73-0.92; p<0,001). El beneficio fue dado principalmente por la reducción en internaciones por insuficiencia cardíaca (10.5% versus 13.3%, HR 0.77; IC95% 0.670.89) sin claro beneficio en mortalidad cardiovascular (7.4% versus 8.3%, HR 0.88; IC95% 0.74-1.05).
La calidad de vida de los pacientes con dapagliflozina mejoró significativamente a los 8 meses del inicio del tratamiento.
No se presentaron efectos adversos significativos (menos del 1% de amputación, hipoglucemia o cetoacidosis).
Las conclusiones
- El estudio DELIVER demostró beneficio en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca con FEy >40%, y en concordancia con los resultados obtenidos en el estudio EMPEROR-Preserved, demostró un efecto de clase de los iSGLT2 en todos los fenotipos de insuficiencia cardíaca, predominantemente a expensas de reducción de internaciones por insuficiencia cardíaca.
- El estudio DAPA-HF, con dapaglifozina en paciente con IC con FEVI <40%, redujo la insuficiencia cardíaca (10% versus 13%; HR 0.7; IC 95% 0.59-0.83) y la mortalidad cardiovascular (9.6% versus 11.5%; HR 0.82; IC 95% 0.690.98).
- EMPEROR- Preserved, con empagliflozina en IC con FEVI <40% redujo internaciones p or IC (13.2% versus 18.3%; HR 0.69; IC 95% 0.59-0,81), pero no la muerte cardiovascular (10% versus 10.8%; HR 0.92; IC 95% 0.75– 0.81- 1.12).
- EMPEROR- Preserved con empagliflozina en pacientes con FEVI >40%, redujo las internaciones por IC (8.5% versus 11.8%; HR 0.71; IC 95% 0.60 0.83) pero no la muerte cardiovascular (7.3% versus 8.2%; HR 0.91; IC 95% 0.761.09).
